何禮賢-重癥感染診治難點與替加環(huán)素在重癥感染的應用

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1、重癥感染的診治難點與替加環(huán)素在重癥感染的應用何禮賢復旦大學附屬中山醫(yī)院上海市院內感染質控中心重癥感染＝膿毒癥+急性器官功能不全≈嚴重膿毒癥膿毒癥＝SIRS+感染（臨床或微生物學確認）嚴重膿毒癥＝SIRS＋急性器官功能不全相關概念危重癥患者感染各種打擊和機體應急失當引發(fā)可能危及生命的急性器官功能損害。在非感染性原因的危重癥患者一旦感染，即使感染本身不屬重癥，但也會加重已有的器官功能損害，應當視同重癥感染重癥感染≠MDRO感染？重癥感染的發(fā)生于入侵微生物的數(shù)量、毒力、宿主的反應性、免疫狀態(tài)等許多因素有關，而通常與細菌耐藥性無關；既往認為耐藥菌發(fā)基因突變，適應力下降，致病性和毒力也會下降；但近

2、年來認為此論不一定正確，MDRO也可能伴隨其他包括毒力基因及其變型的改變，導致重癥感染；從臨床來看，當前MDRO流行，重癥感染治療如果不能到位，勢必嚴重影響預后。在充分評估耐藥危險因素基礎上，初始抗生素治療必須關注耐藥問題。MultidrugResistant(MDR):Notsusceptibleto:AtleastONEagentinTHREEorMOREcategories(majordifferencesinclinicalimpactfordifferentsituations!)Extensivelydrug-resistant(XDR):Notsusceptibleto:A

3、tleastONEagentinALLbutONEorTWOcategoriesPandrugresistant(PDR):Notsusceptibleto:ALLagentsinALLcategoriesMULTIRESISTANCE:DEFINITIONS重癥感染重點是立足于感染對器官功能的影響；危重癥患者感染重點強調基礎疾病及其功能狀態(tài)；多重耐藥菌感染重點在于從治療角度審視藥物選擇和效果；單從定義來看各不一樣，但都是重癥感染需要全面考慮的重要側面。肺部感染是膿毒癥最常見的來源CAP并發(fā)膿毒性休克的發(fā)生率5％～20％，而HAP并發(fā)膿毒性休克的發(fā)生率似乎要低，可能的解釋是膿毒性休克是前

4、炎癥因子驅動的炎癥反應，而危重患者雖然易于發(fā)生HAP，但大多存在免疫麻痹，炎癥反應常被抑制。抗菌治療的共同要求盡早和有效安全而不傷及器官功能避免和防止加重耐藥，并期望能夠減少耐藥確當(appropriate)和足夠(adequate)的抗生素治療可以降低GNB感染病死率BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.<0.00149%(47-51%)28%(22-32%)<0.00129%(23-31%)10%(0-13%)非致死<0.00167%(63-72%)42%(39-45%)最終致死NS85%(71-100%)84%(80-86%)迅

5、速致死P值非適當抗生素治療的病死率（范圍）適當抗生素治療的病死率（范圍）基礎疾病總計預后：挽救生命ABTherapy:KeyAppropriateTreatment(恰當或確當治療）:matchingABsensitivitiesoftheorganismtoABUsedAdequateTreatment(充分、足夠或適當治療）:appropriatetreatment+correctdose,penetrationtositeofinfection,andcombination(ifneeded)當前重癥感染診治難點病原學診斷困難—以廣譜覆蓋承受耐藥風險為代價換取可能的抗菌治療成功；病

6、情和預后評估系統(tǒng)不完善、不精確—決策隨意、主觀；抗炎治療手段不足—激素不恰當使用，貽害無窮；新藥研發(fā)遭遇瓶頸—用好老藥，但研究不足，缺少指引；政策片面、脫離實際—???，在有指征者使用DDD限制用藥量便是錯誤的！病理生理學或醫(yī)源性條件影響藥物的分布和代謝PeaD,VialeP.ClinicalInfectiousDisease2006;42:1764-71胸水大量輸液腹水縱隔炎水腫術后引流低蛋白血癥藥物濫用增加血流動力學的藥物燒傷孟憲民綜合征白血病低蛋白血癥腎功能障礙透析增加增加減少抗生素稀析或流失考慮增加劑量抗生素腎排泄加快考慮增加劑量抗生素腎排泄減少考慮減少劑量危重病人細胞外液改變腎

7、臟清除率晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP最初經驗性抗生素靜脈給藥劑量抗生素劑量抗生素劑量抗PA頭孢類氨基糖苷類CEF1.0-2.0q8-12hGM7mg/kg?dCTD2.0q8hTBM7mg/kg?d碳青霉烯AMK20mg/kg?dIMP0.5q6h或1.0q8h抗PA-FQSMEP1.0q8hLVF750mgqdCIP400mgq8h?-L/?-LAI萬古霉素15mg/kgq12hPiP/Taz4.5q6h利奈唑烷600m