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1、肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)的CT診斷探析丁香園影像版版主CTGaoShao2016年6月程先進(jìn)贛州東河醫(yī)院是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑≤2cm、缺乏影像學(xué)典型特點(diǎn)的不伴肺不張、肺炎或肺門縱隔淋巴結(jié)腫大的孤立性類圓形病變。肺內(nèi)孤立性小結(jié)節(jié)（SPN）我國(guó)肺癌的發(fā)病率及死亡率仍居首位，但直徑小于2cm的小肺癌術(shù)后5年生存率可達(dá)87.9％?；颊叩陌Y狀——沒(méi)有特異性。痰病檢、纖支鏡——陽(yáng)性率低。經(jīng)皮肺穿刺活檢——操作難度較大，有氣胸、出血并發(fā)癥。影像學(xué)檢查早期明確SPN良惡性具有重要的臨床意義。下面就SPN的CT征象良惡性與大家一起分析探討1、分葉征分淺、深分葉（弧弦距/弦長(zhǎng)0.4為界）。深分葉
2、以惡性結(jié)節(jié)多見(jiàn)。但小肺癌的分葉征趨少、變淺，而良性肺小結(jié)節(jié)的分葉表現(xiàn)更少，小結(jié)節(jié)的淺分葉與較大結(jié)節(jié)的深分葉可能具有同樣的意義。三維重建尤其VR對(duì)肺小結(jié)節(jié)的征象顯示更充分，有助于征象的判斷。右上葉肺腺癌，橫斷面肺窗小結(jié)節(jié)可疑淺分葉，VR圖像顯示典型淺分葉，說(shuō)明VR圖像能更好的顯示病灶分葉。2、毛刺征密集細(xì)短放射狀排列的毛刺有助于惡性結(jié)節(jié)診斷。良性結(jié)節(jié)毛刺雖然相對(duì)較粗、長(zhǎng)、疏，但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。單毛刺征鑒別SPN良惡性很多時(shí)候顯困難。編輯惡性小結(jié)節(jié)雖然出現(xiàn)放射狀短小毛刺，但并無(wú)密集特點(diǎn)右上葉炎性假瘤男，66歲，體檢發(fā)現(xiàn)。吸煙，每天15根左右。多發(fā)毛
3、刺，粗細(xì)不一，長(zhǎng)短不一，與惡性結(jié)節(jié)毛刺難以鑒別。3、胸膜凹陷征單純胸膜凹陷征診斷周圍型小肺癌并不具有特異性，準(zhǔn)確性不高（崔云,馬大慶,楊靜.肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征診斷價(jià)值的Meta分析）良性結(jié)節(jié)亦可見(jiàn)胸膜凹陷征，如炎性假瘤、局灶性機(jī)化性肺炎和結(jié)核病變，需要結(jié)合其它影像征象進(jìn)行鑒別（盧光明,許健,陳君坤.CT讀片指南）筆者認(rèn)為葉間胸膜凹陷征及其葉間胸膜的牽拉、膨隆、僵硬、小結(jié)節(jié)狀增厚對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值更大。右下葉肺腺癌葉間胸膜凹陷征SPN如果對(duì)鄰近葉間胸膜有牽拉而局部胸膜無(wú)增厚反應(yīng)，或者出現(xiàn)不規(guī)則/小結(jié)節(jié)狀增厚，部分出現(xiàn)僵硬，則肺癌的幾率很高，后者是肺腺癌的一個(gè)重要特點(diǎn)
4、，考慮為腫瘤細(xì)胞沿著肺泡間隔生長(zhǎng)，延伸到葉間裂，使葉間裂受累牽拉，接著腫瘤細(xì)胞在葉間裂上生長(zhǎng)形成小結(jié)節(jié)灶，最后腫瘤細(xì)胞繼續(xù)生長(zhǎng)使結(jié)節(jié)灶連接成片導(dǎo)致受累區(qū)域的葉間裂僵硬固定。4、血管集束征病理基礎(chǔ)——由增粗的血管組成。影像價(jià)值——雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上對(duì)周圍型肺癌的診斷有意義，但對(duì)于一個(gè)具體的SPN，可以同時(shí)具有良性或惡性征象，個(gè)人認(rèn)為是一種非特異的影像征象。這個(gè)病例估計(jì)很多人會(huì)誤診為肺癌，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)出現(xiàn)了典型的血管集束征與胸膜凹陷征。5、空泡征是指在小結(jié)節(jié)陰影內(nèi)夾雜有細(xì)小的圓形、卵圓形或條狀密度減低區(qū)，其直徑<5mm，借以與空洞區(qū)別。炎性假瘤空泡多位于病灶邊緣，多表現(xiàn)為“牽拉
5、擴(kuò)張”，而周圍型小肺癌的空泡多表現(xiàn)為“殘留”。右上葉肺腺癌，病灶殘留小空泡。男，45歲，咳嗽、咳痰，痰中帶血1月。左上葉炎性假瘤病灶內(nèi)出現(xiàn)空泡邊緣、牽拉擴(kuò)張病灶內(nèi)多個(gè)空泡集聚呈蜂窩樣改變——蜂窩征蜂窩征常高度提示為高分化腺癌。右下葉肺腺癌6、小空洞小空洞是中心性還是偏心性對(duì)鑒別良惡性價(jià)值不大?？斩幢谠胶?，惡性可能性越大。壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。男，62歲，胸悶不適2月余，偶有咳嗽，無(wú)發(fā)熱，血象不高。CT示右下葉胸膜下結(jié)節(jié)，內(nèi)出現(xiàn)中心性空洞，壁厚薄不均，肺門側(cè)可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)。右下葉肺鱗癌7、空氣支氣管征不能作為鑒別SPN良惡性的主要征
6、象。右上葉前外段炎性結(jié)節(jié)右下葉高分化肺腺癌8、鈣化良惡性結(jié)節(jié)都可以出現(xiàn)鈣化。良性結(jié)節(jié)鈣化體積大、密度高。惡性結(jié)節(jié)鈣化CT值偏低，如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣化而CT顯示鈣化，常提示惡性。惡性結(jié)節(jié)鈣化分布彌散，或偏心性分布，鈣化范圍常不超過(guò)10%，針尖狀鈣化則被認(rèn)為是肺腺癌的一個(gè)重要征象。左下肺浸潤(rùn)性肺腺癌，病灶出現(xiàn)偏心性鈣化，加之本例病灶長(zhǎng)軸平行于胸膜及增強(qiáng)后呈癌性強(qiáng)化等，影像支持惡性診斷。9、磨玻璃密度結(jié)節(jié)純磨玻璃密度影，良惡性結(jié)節(jié)都可以發(fā)生。若結(jié)節(jié)內(nèi)部密度增高，出現(xiàn)實(shí)性成分，則結(jié)節(jié)惡性可能性大。磨玻璃密度結(jié)節(jié)內(nèi)部出現(xiàn)實(shí)性成分。右上葉前段肺腺癌10、大小結(jié)節(jié)越小，良性可能
7、性越大。（據(jù)統(tǒng)計(jì)，小結(jié)節(jié)的直徑也與惡性概率有很強(qiáng)的相關(guān)性，董添等報(bào)道，隨著SPN病灶的增大，肺癌的可能性增高。CT發(fā)現(xiàn)不足5mm的微小結(jié)節(jié)，惡性占1%以下，5～10mm的惡性可能性為35%，10mm～20mm的惡性可能性為50%。）SPN多數(shù)情況下征象較少，且征象良惡性交叉重疊較多，診斷總感模棱兩可，涉及具體病例，我們?cè)撊绾畏治瞿?？筆者認(rèn)為SPN的CT診斷思維應(yīng)當(dāng)遵循以結(jié)節(jié)的形態(tài)為主，征象作補(bǔ)充，強(qiáng)調(diào)分清主次征象，強(qiáng)化作參考，結(jié)合臨床，全面分析。1.肺癌的鑒別要點(diǎn)形態(tài)：總體表現(xiàn)為膨脹形態(tài)——同時(shí)出現(xiàn)毛刺征與分葉征，或結(jié)節(jié)富血供同時(shí)存在假包膜，或隨訪結(jié)節(jié)呈進(jìn)行性增大
8、（體積不增
