經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)

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1、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影（percutaneoustranshepsticcholanggiographyPTC）是膽道系統(tǒng)的一種直接造影法，系Huard于1937年首創(chuàng)。當(dāng)時(shí)使用粗針，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率較高，故未能推廣。1974年日本千葉大學(xué)奧田采用特制的細(xì)長(zhǎng)針即千葉針（Chiba針）和試注射法使PTC得經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影成功率顯著提高，達(dá)90%以上，而且并發(fā)癥發(fā)生率很低。自20世紀(jì)70年代以來(lái)，應(yīng)用現(xiàn)代影像法引導(dǎo)穿刺，對(duì)提高PTC的成功率起了重要作用。超聲顯像引導(dǎo)PTC始于1976年，由此把對(duì)肝內(nèi)膽管的盲目性或半盲目性穿刺，推

2、進(jìn)到在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下對(duì)擴(kuò)張膽管的超選擇性的新階段。適應(yīng)癥1、阻塞性黃疸：目的是明確病因，了解阻塞部位和病變范圍。2、膽管結(jié)石：尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石，了解結(jié)石的數(shù)量、分布以及膽管有無(wú)狹窄或擴(kuò)張。適應(yīng)癥3、膽道畸形：如先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥或膽管狹窄。4、膽道手術(shù)后，仍有膽管梗阻癥狀。5、疑膽系疾病X線造影失敗或逆行膽管造影不能明確診斷。禁忌癥1、對(duì)碘造影劑過(guò)敏。2、凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙，有出血傾向。3、大量腹水或肝功能衰竭。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張小于4mm，或不擴(kuò)張，超聲引導(dǎo)穿刺的成功率很低，故作為相對(duì)禁忌癥。這些病人采用X線下作PTC為宜。術(shù)前準(zhǔn)備（1）病人準(zhǔn)備：做碘過(guò)敏試驗(yàn)；查血凝及血常規(guī)；穿刺當(dāng)日禁食水

3、。（2）物品準(zhǔn)備：穿刺包的準(zhǔn)備和消毒；穿刺探頭及電纜的消毒；其他如造影劑的準(zhǔn)備。操作方法及注意事項(xiàng)原則上宜選擇擴(kuò)張顯著、靠近腹壁的肝膽管支穿刺做PTC。為使膽道系統(tǒng)全部顯影，以左外下支為宜。優(yōu)點(diǎn)是仰臥位時(shí)該支膽管位置最高，造影劑比重較膽汁大，依重力自然充盈右肝膽管支及整個(gè)膽道系統(tǒng)。并且位于劍突下區(qū)，不受肋骨遮蓋的影像，超聲引導(dǎo)穿刺非常方便。若左外下支擴(kuò)張不明顯，可選擇左主干或右前下支，亦能獲得較好的效果。操作方法及注意事項(xiàng)梗阻位置較高，左右肝管不相通或肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石者，造影劑注入后僅一側(cè)或局部膽管支顯影，則應(yīng)根據(jù)需要另外選擇，力求左右各級(jí)肝膽管支造影滿意。病人常規(guī)取仰臥位。用普通探頭掃查，選

4、擇穿刺的膽管支，確定皮膚的進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，換上消毒的穿刺探頭，安裝導(dǎo)向器。皮膚涂消毒的耦合劑。操作方法及注意事項(xiàng)用穿刺探頭再次確定膽管穿刺點(diǎn),左手持探頭，調(diào)整位置和角度，使熒光屏上的穿刺引導(dǎo)線正好通過(guò)選定的膽管穿刺點(diǎn)。1%利多卡因局麻。操作方法及注意事項(xiàng)用細(xì)針經(jīng)穿刺架引導(dǎo)穿刺，熒光屏上可見(jiàn)針尖強(qiáng)回聲點(diǎn)沿引導(dǎo)線推進(jìn)，觸及膽管前壁時(shí)可見(jiàn)向下的壓跡，稍加壓即有突破感，此時(shí)可見(jiàn)針尖位于膽管內(nèi)。拔出針芯有膽汁溢出或注射器抽吸見(jiàn)膽汁流出即告穿刺成功。操作方法及注意事項(xiàng)抽出的膽汁，一部分送細(xì)菌培養(yǎng)，一部分作細(xì)胞學(xué)檢查。抽出一定量的膽汁后換注射器緩緩注入稀釋為20%—30%的造影劑。避免混入氣泡。造

5、影劑的量，視膽管擴(kuò)張程度而定。為了避免感染，造影劑內(nèi)可加入抗生素。在X線下觀察膽管系統(tǒng)及病變情況，顯影滿意后拍片拔針。術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后臥床12小時(shí)并禁食，觀察血壓、脈搏、體溫及腹部情況；靜脈滴注抗生素以及維生素K等藥物；有置留引流管者，應(yīng)固定好，并保證引流通暢注意事項(xiàng)及并發(fā)癥在采用細(xì)針以前，用粗針作PTC其并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)5%--12%，其中包括腹腔出血、膽汁瘺、膽汁腹膜炎；膽系感染導(dǎo)致敗血癥、中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此為了安全，強(qiáng)調(diào)用細(xì)針而不用粗針是重要原則。關(guān)于膽管穿刺與敗血癥問(wèn)題的研究證明，膽結(jié)石病例膽汁感染率可達(dá)71%。注意事項(xiàng)及并發(fā)癥在PTC檢查中，當(dāng)推注造影劑壓力較高時(shí)，感

6、染性膽汁可進(jìn)入血流導(dǎo)致敗血癥。為預(yù)防感染，做PTC術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后合理應(yīng)用抗生素十分重要。近年來(lái)，由于超聲和CT等影像監(jiān)視的應(yīng)用及經(jīng)皮肝膽管穿刺技術(shù)的發(fā)展，可以直接用套管針穿刺膽管置管引流。注意事項(xiàng)及并發(fā)癥因此對(duì)阻塞新黃疸病人，尤其是梗阻較嚴(yán)重或合并感染的病例，原則上應(yīng)當(dāng)首先進(jìn)行膽管穿刺置管引流，再?gòu)娜莸剡M(jìn)行造影檢查。這樣既能減少膽汁漏和敗血癥等并發(fā)癥，又能獲得較清晰的圖像，提高診斷水平。注意事項(xiàng)及并發(fā)癥由于超聲引導(dǎo)穿刺作PTC是選擇性的，因而誤傷大血管和肝外其他臟器的可能性很小，對(duì)擴(kuò)張的膽管穿刺十分準(zhǔn)確，通常是一次，一般不超過(guò)兩次即可成功，極大地降低了并發(fā)癥，提高了安全性。臨床意義PTC

7、已成為一種公認(rèn)的對(duì)膽道系統(tǒng)疾病檢查的有效方法。對(duì)膽管擴(kuò)張者超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺造影的成功率接近100%。膽管造影能全面清晰地顯示膽道系統(tǒng)的病理改變，尤其對(duì)膽石癥、膽系、胰頭、壺腹部惡性腫瘤以及膽管的良性狹窄等診斷準(zhǔn)確率較高，達(dá)90%左右。臨床意義應(yīng)用超聲引導(dǎo)作PTC使該技術(shù)操作較容易、更準(zhǔn)確，并發(fā)癥更少，還減少了X線損傷。當(dāng)然，膽管不擴(kuò)張的病例還須在X線下進(jìn)行。既往膽管引流依靠剖腹手術(shù)完成。1969年Kaude等報(bào)道了經(jīng)皮經(jīng)