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《不穩(wěn)定性心絞痛2》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫(kù)。
1、(三)抗缺血治療1、硝酸酯類藥物：2、β受體阻滯劑的抗缺血作用3、鈣離子通道拮抗劑拮抗劑：硝酸酯治療心肌缺血的機(jī)制降低心肌氧耗量靜脈擴(kuò)張前負(fù)荷↓心室壁張力↓動(dòng)脈擴(kuò)張后負(fù)荷↓增加心肌供氧冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張痙攣病變血管擴(kuò)張側(cè)支開放血流阻力顯著↓硝酸酯：劑量依賴性的血管舒張效應(yīng)小劑量：大的容量血管（靜脈）擴(kuò)張，LVEDP?-回心血量下降-心室容積下降-左心室灌注壓、收縮壓下降-心室壁張力下降（心肌需氧量的決定因素）-心肌前負(fù)荷下降心肌氧需求量（MVO2）↓↓硝酸酯:劑量依賴性的血管舒張效應(yīng)中劑量：選擇性擴(kuò)張心外膜下大
2、的冠脈輸送血管-心肌缺血區(qū)小動(dòng)脈因代謝產(chǎn)物堆積而極度擴(kuò)張-有利于血液向缺血區(qū)的流動(dòng)，增加灌注與供氧-擴(kuò)張側(cè)枝血管-有利于血液經(jīng)側(cè)枝更多地分流至缺血區(qū)-避免“竊血”現(xiàn)象血流的重新分布:改善缺血區(qū)灌注連續(xù)靜脈給藥24小時(shí)，即產(chǎn)生耐藥性；若需連續(xù)24小時(shí)以上靜點(diǎn)，則應(yīng)小劑量間斷給藥對(duì)穩(wěn)定的患者，持續(xù)靜脈NTG24小時(shí)內(nèi)，即過(guò)渡為非耐藥制劑的口服藥急性期硝酸酯藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)AHA/ACC的ACS治療指南硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因產(chǎn)生耐藥性的可能原因巰基耗竭鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活氧自由基
3、的增加破壞NO的生成9AmJCardiol.1989;63:18-24具有獨(dú)特雙重機(jī)制的K通道開放劑尼可地爾首個(gè)上市的鉀離子通道開放劑Nitrates-likeeffects類硝酸酯作用KATPchannelopenerATP敏感的鉀離子通道開放劑VMSC類硝酸酯作用NO尼可地爾Ca2+Ca2+敏感性↓KATP通道開放作用K+超極化cGMP產(chǎn)生↑Ca2+[Ca2+]i降低血管舒張尼可地爾的抗心絞痛作用機(jī)制10激活Ca2+泵，鈣離子外流降低收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性Ca2+通道關(guān)閉，Ca2+內(nèi)流↓尼可地爾的
4、有效性適合各種類型心絞痛，總有效率達(dá)71.8%(n=8349)0%20%80%100%40%60%71.8%總有效率71.8%勞力型心絞痛75.9%臥位心絞痛67.3%心肌梗死后心絞痛72.6%變異型心絞痛71.8%不穩(wěn)定性心絞痛73.5%混合性心絞痛(三)抗缺血治療2.β-受體阻滯劑：控制心絞痛癥狀以及改善其近、遠(yuǎn)期預(yù)后均有好處，除有禁忌證如肺水腫、未穩(wěn)定的左心衰竭、支氣管哮喘、低血壓(SBP≤90mmHg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者，主張常規(guī)服用。首選高β1選擇性的藥物，如阿替洛爾、美
5、托洛爾和比索洛爾等。劑量應(yīng)個(gè)體化，根據(jù)癥狀、心率及血壓情況調(diào)整劑量阿替洛爾12.5～25mg每日2次，美托洛爾25～50mg每日2次或每日3次，比索洛爾5～10mg每日1次，不伴有勞力型心絞痛的變異性心絞痛不主張使用。(三)抗缺血治療3、鈣離子通道拮抗劑拮抗劑：已經(jīng)使用足量硝酸脂和β受體阻滯劑的患者或不能耐受硝酸和β受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛患者(三)抗缺血治療地爾硫卓（合心爽）：有減慢心率、降低心肌收縮力的作用，一般使用劑量為30～60mg每日3次或每日4次。該藥可與硝酸酯類合用，亦可與β-受體阻滯
6、劑合用，但與后者合用時(shí)需密切注意心率和心功能變化，對(duì)已有竇性心動(dòng)過(guò)緩和左心功能不全的患者，應(yīng)禁用此藥對(duì)于一些心絞痛反復(fù)發(fā)作，靜脈滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可試用地爾硫卓短期靜脈滴注，使用方法為5～15μg*kg-1*min-1，可持續(xù)靜滴24～48h，在靜滴過(guò)程中需密切觀察心率、血壓的變化，如靜息心率低于50次/min，應(yīng)減少劑量或停用。（四）調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,?-3脂肪酸羥甲基戊二酰輔酶A（HMGCoA）還原酶抑制劑(他汀類)膽固醇合成限速酶降低
7、LDL-C18-55%,TG7-30%升高HDL-C5-15%藥物降脂的現(xiàn)有共識(shí)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)他汀類藥物是目前唯一可明顯降低冠心病死亡率與致殘率而不增加非心血管疾病（自殺、車禍、癌癥）等死亡率的降脂藥物他汀類藥物作用的多重性舒降之(辛伐他汀)4S研究顯示，在心肌梗塞后和心絞痛患者6年舒降之使壽命延長(zhǎng)總死亡危險(xiǎn)性-30%中風(fēng)危險(xiǎn)性-28%冠心病死亡危險(xiǎn)性-42%糖尿病患者的冠心病死亡危險(xiǎn)性-55%他汀類:Whatisinamane?實(shí)驗(yàn)與臨床研究證實(shí)，他汀類藥物不僅是調(diào)脂藥物，依其現(xiàn)有證據(jù)，建議定位為一種抗動(dòng)
8、脈粥樣硬化的有效藥物我國(guó)心血管病綜合危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19mmol/L或LDL-C3.37-4.14mmol/LTC≥6.19mmol/L或LDL-C≥4.14mmol/L無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素＜3高血壓且其他危險(xiǎn)因素>1高血壓、或其他危險(xiǎn)因素>3冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危極高危其他危險(xiǎn)因素：吸煙、低HDL-C<1.04mmol/L、肥胖、早發(fā)冠心病家族史、男>45歲，女>55歲血脂異?；颊唛_
