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《基層醫(yī)院危重病人護(hù)理記錄存在問(wèn)題的分析和對(duì)策》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、基層醫(yī)院危重病人護(hù)理記錄存在問(wèn)題的分析和對(duì)策【摘耍】目的：通過(guò)對(duì)我院危重病人護(hù)理記錄單的回顧性調(diào)查，分析存在的問(wèn)題，提出針對(duì)性的整改措施，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法：整改前抽查危重病人護(hù)理病例600份，針對(duì)其存在的問(wèn)題加強(qiáng)質(zhì)控管理，整改后抽查612份危重病人護(hù)理病例，対兩組病例存在的問(wèn)題進(jìn)行比較，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：兩組比較差異冇顯著性，整改后護(hù)理記錄質(zhì)量明顯提高（PV0.05）,結(jié)論：有針對(duì)性的，多元化的管理是提高危重病人護(hù)理記錄質(zhì)量的保障?！娟P(guān)鍵詞】基層醫(yī)院；危重病人護(hù)理記錄；護(hù)理管理危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是臨床護(hù)理
2、的重點(diǎn)和難點(diǎn)。而且危重病人護(hù)理記錄單能直接反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)它也是舉證倒置中的客觀證據(jù)，因此，提高危重病人護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量至關(guān)重要。我院屬于基層醫(yī)院，客觀上存在著護(hù)士數(shù)量短缺，知識(shí)水平層次較低下，總體素質(zhì)不高，護(hù)理物資缺乏的特點(diǎn)，以至危重病人護(hù)理記錄存在很多問(wèn)題，質(zhì)量管理尤為困難。針対基層醫(yī)院的特點(diǎn)，我院護(hù)理部于2007年制定了嚴(yán)格的質(zhì)量管理制度，采取多元化的方法，狠抓危重病人護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，取得了顯著的效果。1材料和方法整改前隨機(jī)抽查2005年1月一2006年11月危重病人病例600份，對(duì)其所存在問(wèn)題進(jìn)行分析，針對(duì)問(wèn)題采取整改措施，整改后隨機(jī)抽查2007年6月一20
3、09年5月危重病例612份，對(duì)兩組病例存在問(wèn)題進(jìn)行比較，并作出統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示有顯著性差異。2結(jié)果整改后危重病人護(hù)理記錄中存在的各種問(wèn)題顯著減少（表1）。3分析3.1病情觀察記錄千篇一律、未體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)按《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》規(guī)定，危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄一次，夜間至少4小時(shí)記錄一次，病情有變化隨時(shí)記錄。我院的護(hù)理記錄未體現(xiàn)個(gè)案的特殊病情變化，而出現(xiàn)反復(fù)記錄常規(guī)病情及護(hù)理措施，如肺源性心臟病病人的護(hù)理記錄中，反復(fù)記錄“呼吸道通暢”“持續(xù)吸氧暢”“持續(xù)心電監(jiān)護(hù)”，等，而沒(méi)有關(guān)于心肺功能變化的描述。主要原因是護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足，病情
4、觀察缺乏針對(duì)性。3.2護(hù)理記錄單內(nèi)容與診斷及醫(yī)囑不相符表現(xiàn)為護(hù)士不根據(jù)診斷、醫(yī)囑及輔助檢查結(jié)果觀察病情，詢(xún)問(wèn)病情不詳細(xì)，缺乏醫(yī)護(hù)間溝通和醫(yī)患溝通。如一例診斷消化道出血的病例，護(hù)理記錄單中缺少便血及嘔血等消化道出血的相關(guān)內(nèi)容。3.3缺乏對(duì)特殊用藥的效果觀察和記錄如心衰病人，靜脈推注了去乙酰毛花昔，無(wú)推注前及推注后心率的觀察記錄情況，體現(xiàn)護(hù)士進(jìn)行了治療、護(hù)理過(guò)程，未認(rèn)真進(jìn)行仔細(xì)觀察，并記錄。3.4病情觀察記錄缺乏完整性及連續(xù)性表現(xiàn)為對(duì)病情觀察記錄不全面，采取干預(yù)措施后未記錄效果，轉(zhuǎn)科病人無(wú)交接記錄。如腹痛患者的護(hù)理記錄，僅僅記錄“患者訴腹痛”，而無(wú)腹痛性質(zhì)，腹部體征檢查結(jié)果的
5、記錄。給予止痛劑后未記錄疼痛是否緩解和緩解時(shí)間。轉(zhuǎn)科做手術(shù)，無(wú)轉(zhuǎn)科的原因及病情變化的動(dòng)態(tài)觀察記錄，就只有“遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)到手術(shù)科室”的簡(jiǎn)單記錄，手術(shù)科室接收后，也無(wú)病情記錄，就送入手術(shù)室做手術(shù)。主耍原因是護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)缺乏，對(duì)病情觀察判斷能力欠佳，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的基本功不扎實(shí)，護(hù)士的學(xué)歷低，一部分從護(hù)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求未能掌握。3.5記錄不準(zhǔn)確、客觀記錄中多使用模糊的主觀判斷性語(yǔ)言，語(yǔ)言描述缺乏準(zhǔn)確性，如對(duì)骨折肢體的觀察記錄為“患肢肢端血液循環(huán)良好”。良好、一般、較差等都屬于無(wú)法衡量的語(yǔ)言,準(zhǔn)確的記錄方法應(yīng)為如實(shí)描述體現(xiàn)肢體循環(huán)和感覺(jué)的5P征。有的護(hù)士責(zé)任
6、感嚴(yán)重缺乏，記錄前未親自觀察病情，閉門(mén)造車(chē)，盲目抄寫(xiě)上一班的記錄，致使病情變化與醫(yī)生記錄不一致。3.6刮、涂、粘現(xiàn)象主要原因在于護(hù)理人員編制不足，護(hù)士處于繁重的護(hù)理工作中，各種記錄乂要占用護(hù)士大量的時(shí)間和精力，加之部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，工作馬虎，責(zé)任心不強(qiáng)，經(jīng)常出現(xiàn)涂、粘、刮等現(xiàn)象。4對(duì)策4.1加強(qiáng)護(hù)士法制教育根據(jù)以上提出問(wèn)題，加強(qiáng)護(hù)士法制教育，增強(qiáng)法制觀念，提高每位護(hù)士的法律意識(shí)。根據(jù)存在的問(wèn)題，組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《四川省護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院護(hù)士管理規(guī)范》，使每位護(hù)士認(rèn)識(shí)到了舉證倒置的實(shí)質(zhì)，理解了護(hù)理記錄的法律效力，
7、認(rèn)識(shí)到了護(hù)理記錄缺陷在醫(yī)療糾紛中的法律責(zé)任。4.2加強(qiáng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范的學(xué)習(xí)護(hù)理部每月組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范、專(zhuān)科理論知識(shí)，并進(jìn)行考試，對(duì)在考試中不合格的人員再培訓(xùn)、再考試直到合格?？剖颐吭陆M織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并考試，再派人到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，回院后進(jìn)行講課。鼓勵(lì)參加各種形式的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。4.3加強(qiáng)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量控制由院科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查，實(shí)行了環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控相結(jié)合?？剖屹|(zhì)控人員每周對(duì)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行…次質(zhì)量控制，每月把所冇的終未病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)存在的問(wèn)題科室進(jìn)行分析，提出
