誤診病歷分析

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1、一例下腰痛伴發(fā)熱誤診病例分析北侖區(qū)人民醫(yī)院疼痛科吳友華患者，男,66歲，因“腰部及左下肢疼痛5天”，以“腰椎間盤突出”收骨科住院治療。病史如下：5天前，勞累后出現(xiàn)腰背部酸脹感，不劇烈，能忍受,并放射至左下肢，以心下肢外側為主。腰椎CT提示：腰椎間盤膨出,腰椎退變。骨科門診給予活血止痛等對癥治療后未見減輕，且逐漸加重，出現(xiàn)跛行。行MIR檢查提示：腰椎退變，L2/3,L4/5椎間盤變性突出。血常規(guī)：WBC13.1*10A9/Lo在骨科住院治療6天，給了20%甘露醇125mlivgtt,Bido地塞米松20mgivgtt,Qd

2、.以及營養(yǎng)神經(jīng)止痛等治療。疼痛控制不滿意，后轉入我科治療。我科給予椎旁及硬膜外臭氧及消炎鎮(zhèn)痛液持續(xù)治療后，疼痛緩解。擬行硬膜外膠原酶化學溶盤術。術前一天出現(xiàn)發(fā)熱，最高達38.8度，經(jīng)消炎痛栓塞肛后好轉。次FI再次出現(xiàn)發(fā)熱，請感染科會診，查血常規(guī)：WBC11*1OA9/L,CRP33.7mg/L.

3、nJ時行血培養(yǎng)+藥敏，大小便找真菌，舌苔涂片等檢查。筱間體溫39.3度，請神經(jīng)內(nèi)科及感染科會診，查神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。患者能下地行走，腰背無壓痛叩擊痛，無頭痛，嘔吐，疼痛范圍固定。為尋找感染源請口腔、耳鼻喉及呼吸科會診，均未能明

4、確感染病灶。再次追問病史，患者訴入院前已有間斷寒戰(zhàn)、發(fā)熱一月左右，口腔上部不適半月余。繼續(xù)請相關科室會診，共10個科室。同時在醫(yī)務科組織下，進行全院會診2次。在院長組織下，浙江大學附屬第一醫(yī)院常駐我院專家及我院相關專家會診1次。發(fā)熱原因不明確。其中感染科及血液科考慮有惡性淋巴瘤及其他惡性腫瘤可能，鑒于家屬拒絕做骨髓穿刺及其他有創(chuàng)操作，結合臨床病史檢查及既往體質，惡性腫瘤依據(jù)不足。經(jīng)各科室會診后，總結意見如下：1、患者入院吋已有間斷寒戰(zhàn)、發(fā)熱，骨科住院后使用大劑量激素（地塞米松20mg,qd,連用6天），掩蓋了發(fā)熱，轉我科

5、后，激素停用，出現(xiàn)反彈，發(fā)熱。2、我科行椎管內(nèi)穿刺置管持續(xù)消炎鎮(zhèn)痛營養(yǎng)神經(jīng)治療，因導管留置硬膜外腔1周，不能排除導管帶入性感染。且行該項操作前后未給予抗生素等預防感染處理。雖然每FI給予椎管內(nèi)40%濃度臭氧做預防處理，但不被他科接受。為排除椎管內(nèi)感染，給予腰椎MRI,拔出硬膜外導管送培養(yǎng)，結果均耒提示感染。3、發(fā)熱39度以上給予血培養(yǎng)3次，無細菌生長。期間臨床行梅毒、艾滋病、真菌感染等各項檢查均未能發(fā)現(xiàn)明顯病灶。4、血液科及感染科考慮有白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤可能，但結合臨床病史及實驗室檢查，基本排除。同時建議給予骨髓穿

6、刺檢查，家屬拒絕。5、在病因不明確情況下，建議給予抗生素治療，先給予羅氏芬治療3天，效果不滿意，后改用舒普生、泰能聯(lián)合抗感染治療，仍時有發(fā)熱，最后給予泰能加萬古霉素復合抗真菌治療后患者連續(xù)3天未發(fā)熱。后患者轉上級醫(yī)院繼續(xù)治療，仍持續(xù)發(fā)熱。患者再次要求轉上海治療。后在上海確診為惡性淋巴瘤，2月后患者死亡。經(jīng)驗教訓：1、患者以“下腰痛”為主訴就診，且臨床癥狀及影像學檢查均支持“腰椎間盤突出癥”診斷，似乎診斷明確，忽略了其潛在的基礎性疾病可能。2、我科按“下腰痛”給予椎管內(nèi)消炎鎮(zhèn)痛治療后疼痛緩解，再次支持臨床診斷，擬給予椎管內(nèi)

7、化學溶盤術。所幸因患者發(fā)熱，未給予治療，否則會誤導臨床對發(fā)熱病因的判斷。3、注意大劑量激素使用后的副作用（如真菌感染）及停藥后的反彈。4、深部組織有創(chuàng)操作前后注意預防感染處理。且臭氧有強大的抗感染能力，已被臨床證實。5、臨床不明原因的反復發(fā)熱，邀請多科室會診，指導抗生素的使用。畢竟對于疼痛科醫(yī)師而言，對抗生素的使用經(jīng)驗不足。6、對于老年患者，出現(xiàn)以“疼痛”為主訴的疾病，不能被臨床第一診斷所誤導，特別是伴有原因不明的發(fā)熱，要考慮血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤可能。