FLAG方案治療復(fù)發(fā)、難治性急性髓系白血病.pdf

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1、萬方數(shù)據(jù)FLAG方案治療復(fù)發(fā)、難治性急性髓系白血病沈志祥復(fù)發(fā)、難治性急性髓系白血病(AML)患者再次誘導(dǎo)緩解率低，緩解持續(xù)時(shí)間短，預(yù)后差。在多種挽救方案中，F(xiàn)LAG方案完全緩解(CR)率可達(dá)55％，緩解期長(zhǎng)達(dá)13個(gè)月，心臟毒性低，不良反應(yīng)可控制，是《美國(guó)NCCN指南》和《中國(guó)急性髓系白血病治療專家共識(shí)》共同推薦的難治性或復(fù)發(fā)性AML標(biāo)準(zhǔn)治療方案。現(xiàn)就FLAG方案在中國(guó)復(fù)發(fā)、難治性AML患者中的應(yīng)用進(jìn)行評(píng)述。1．FLAG方案的組成和適用人群：FLAG方案為G·CSF150ptg，每12h1次或300I山s／d，第0—5天；氟達(dá)拉濱(Flud)30ms／m2，

2、第1—5天；阿糖胞苷(Ara—C)l～2s／m2，F(xiàn)lud應(yīng)用后4h使用，第1—5天。FLAG治療AML適用人群：①復(fù)發(fā)、難治性AML患者的再次誘導(dǎo)治療；(爹高危和心功能受損初治AML患者的誘導(dǎo)緩解治療；(爹初治患者誘導(dǎo)緩解后鞏固治療。其中，F(xiàn)LAG方案在復(fù)發(fā)、難治性AML患者挽救治療中廣泛應(yīng)用。對(duì)于難治性AML的判定，臨床上較公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為①標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)治療2個(gè)療程無效；(參第1次CR后6～12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；③第1次CR后6—12個(gè)月后復(fù)發(fā)，原誘導(dǎo)方案再治療無效；④兩次或兩次以上復(fù)發(fā)。NCCN指南明確提出，在初次誘導(dǎo)治療后7—10(或)14d骨髓象如仍顯示明

3、顯白血病殘留(≥O．100)，即預(yù)示誘導(dǎo)失敗，需進(jìn)行原方案的調(diào)整并為骨髓移植作準(zhǔn)備。對(duì)這部分難治性患者，F(xiàn)LAG可作為再誘導(dǎo)／挽救性治療方案應(yīng)用，以期獲得生存改善。復(fù)發(fā)指誘導(dǎo)化療曾獲得緩解的白血病患者再次出現(xiàn)骨髓原始細(xì)胞>0．050或髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)HJ。2．FLAG方案治療復(fù)發(fā)、難治性AMLCR率高，為后續(xù)移植治療贏得機(jī)會(huì)：目前常用的復(fù)發(fā)、難治性AML患者挽救治療方案包括FLAG、CAG、HAD以及HAA等。其中FLAG方案的CR率可達(dá)55％，無病生存期長(zhǎng)達(dá)13個(gè)月，是較好的挽救治療方案。我國(guó)肖音等應(yīng)用FLAG方案治療47例成人復(fù)發(fā)、難治性AML患

4、者，l一2個(gè)療程CR率達(dá)59．6％，與國(guó)外DOI：10．3760／cnm．j．i∞n．0253-2727．201I．01．001作者單位：200025上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院血液科·l··述評(píng)·報(bào)道相似。國(guó)內(nèi)由上海瑞金醫(yī)院發(fā)起的前瞻性、多中心探討FLAG方案用于治療中國(guó)復(fù)發(fā)、難治性AML患者研究早期結(jié)果也顯示，F(xiàn)LAG方案治療復(fù)發(fā)、難治性AML患者CR率達(dá)到49．7％。FLAG方案以較高的緩解率為復(fù)發(fā)、難治性AML患者的生存帶來了希望，但對(duì)于FLAG方案誘導(dǎo)緩解后治療的選擇仍在探索中。對(duì)于應(yīng)用FLAG方案緩解后的AML患者，推薦有條件的患者可接受異基

5、因造血干細(xì)胞移植，若無合適供者，自體造血干細(xì)胞移植也是較佳的備選方案。近期MDAnderson對(duì)36例AML患者的研究初步顯示，F(xiàn)LAG方案誘導(dǎo)緩解后進(jìn)行自體造血干細(xì)胞移植，再輔以FLAG方案鞏固強(qiáng)化治療，有較好的臨床反應(yīng)，有望成為難治或復(fù)發(fā)AML患者的一個(gè)新的有效治療途徑。3．FLAG方案心臟毒性低，不良反應(yīng)可耐受：復(fù)發(fā)、難治性AML患者在前期多已接受過不同療程的葸環(huán)類藥物治療，該類藥物累積劑量(如柔紅霉素>400ms／1112)的心臟毒性發(fā)生率為25％，致死率高(30％一60％)，限制了其在復(fù)發(fā)、難治性AML患者中的使用。在體內(nèi)外試驗(yàn)中，F(xiàn)lud顯示出

6、良好的非血液系統(tǒng)的耐受性，心臟毒性罕見。FLAG方案由于不合葸環(huán)類藥物，減少了心臟的不良反應(yīng)，在2011年美國(guó)NCCN指南中推薦用于心功能受損的初治AML患者誘導(dǎo)緩解治療。FLAG方案的不良反應(yīng)主要為骨髓抑制及繼發(fā)感染。據(jù)報(bào)道，治療中患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)最低值為(0．30-t-O．34)X10’／L，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2．0×109／L的持續(xù)時(shí)間為(19．5±7．5)d，應(yīng)盡量讓患者入住層流病房隔離，以減少感染的發(fā)生。對(duì)于復(fù)發(fā)、難治性患者，由于骨髓正常造血受抑制，加上化療藥物的應(yīng)用及長(zhǎng)期廣譜抗生素的應(yīng)用，感染發(fā)生率高，且是早期死亡的主要原因之一。對(duì)于該部分

7、患者使用FLAG等強(qiáng)化療方案，一定要加強(qiáng)感染的預(yù)防、控制，以爭(zhēng)取再次緩解。FLAG方案的其他非血液學(xué)不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、靜脈炎、口腔潰瘍及輸血相關(guān)的移植物抗宿主病(TA-GVHD)等。其中，TA-GVHD可以通過輸注照射成分血預(yù)防，其他不良反應(yīng)可以對(duì)癥處理，大部分患者可較好耐受而順利完成治療。4．國(guó)內(nèi)外FLAG方案臨床研究的進(jìn)展：國(guó)內(nèi)由萬方數(shù)據(jù)·2·中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)和上海瑞金醫(yī)院共同發(fā)起的兩種Ara．c劑量FLAG方案治療復(fù)發(fā)、難治性AML的多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究正在進(jìn)行。該研究以18—60,復(fù)發(fā)、難治性AML患者為研究對(duì)象，采用兩種Ara—C劑量FL

8、AG方案(1．0g／m2組和2．0g／m2組)，評(píng)估兩組的療效、安