病情評(píng)估表及持續(xù)改進(jìn).doc

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1、患者病情評(píng)估表及持續(xù)改進(jìn)入院患者病情評(píng)估表科室床號(hào)住院號(hào)一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時(shí)間入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過于關(guān)心□無人照顧基本情況評(píng)估病情簡介：過敏藥物或食物：□無□有：手術(shù)外傷史：□無□有：個(gè)人特殊嗜好：□無□有：家族遺傳及傳染病史：□無□有：大小便：□正?！醍惓＃阂庾R(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它.體格檢查：T??P??R??BP體重陽性體征：□無□有：重要的輔助檢查：□無□有：特殊的

2、陰性體征：□無□有：風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估心腦血管：□無□有：呼吸系統(tǒng)：□無□有：消化系統(tǒng)：□無□有：神經(jīng)系統(tǒng)：□無□有：其他：□無□有：其它不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃:：評(píng)估等級(jí)：?□?一般??□病重?□?病危處置結(jié)果：□??收治???□?轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：?□特級(jí)護(hù)理?□一級(jí)?護(hù)理□二級(jí)?護(hù)理□三級(jí)護(hù)理收集資料時(shí)間提供資料者簽名評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名患者病情評(píng)估持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)科通過每季度對各病房抽取相應(yīng)病例數(shù)，檢查患者病情評(píng)估管理制度執(zhí)行情況，定期考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。檢查中大部分科室病情評(píng)估制度執(zhí)行較好。個(gè)別科室，個(gè)別病例中患者病情評(píng)估

3、表存在缺陷。各科室做的好的地方：1、住院患者在住院期間均由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評(píng)估。2、對新入院患者、手術(shù)患者、危重患者等均在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成對患者的評(píng)估。3、定期參與考核，及時(shí)糾正評(píng)估缺陷，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。持續(xù)改進(jìn)措施：1、在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)做好患者入院病情評(píng)估，手術(shù)患者做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并詳細(xì)填寫各項(xiàng)目。2、患者病情危重，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估，記入病程記錄中。