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1、心衰中的房顫&房顫中的心衰------現(xiàn)代防治策略趙學(xué)第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院2010ESC房顫指南2010ESC房顫指南房顫的5大危害死亡中風(fēng)心衰住院生活質(zhì)量下降CHFVSAF，形影不離1997Braunwald.NewEngJMed：AF+CHF是心血管病中的現(xiàn)代流行病AF病人5年心衰發(fā)病率15%心衰病人5年AF發(fā)病率25%NYHAI/II級心衰，AF發(fā)病率10%NYHAII/III級心衰，AF發(fā)生率30-40%NYHAIV級心衰，AF發(fā)病率50%AFFIRM研究：老年AF中，23%合并心衰CHF+AF，腦卒中發(fā)生率增加，死亡率增加，壽命縮短房顫VS心衰==雞V
2、S蛋房顫心衰誘發(fā)加重加重誘發(fā)Nattel的研究實(shí)驗(yàn)狗，240次/分心室起搏2周離子重構(gòu)可逆心功能衰竭可逆解剖重構(gòu)不可逆提示：解剖重構(gòu)是心衰中AF的原發(fā)因素LiD.Circulation1999;100:87-95纖維化嚴(yán)重電重構(gòu)嚴(yán)重狗房顫模型房顫，誘導(dǎo)惡化心衰心房泵功能喪失，心室充盈受損心室率過快，心室充盈受損心率相關(guān)的室內(nèi)或室間傳導(dǎo)延遲，導(dǎo)致不同步心室率不規(guī)則，心內(nèi)不和諧，減少心輸出量心輸出量減少5-15%持續(xù)心率>120bpm致心動過速性心肌病心衰，誘導(dǎo)惡化房顫左房壓增加心房壁應(yīng)力增加神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活心房增大心房纖維化心房傳導(dǎo)各向異性增加多重折返房顫AF的
3、節(jié)律控制VS速率控制節(jié)律控制：轉(zhuǎn)律AF并維持竇律速率控制：接受AF，預(yù)防心動過速性心肌病理論上：節(jié)律控制優(yōu)勢竇律改善血流動力學(xué)心房收縮恢復(fù)，改善心室充盈，增加心輸出量降低栓塞危險(xiǎn)實(shí)際上：并非如此AFFIRM研究AFFIRM(2002)4060例，平均69.7歲，隨訪3.5年一級終點(diǎn)：全因死亡速率控制310/2027(25.9%)節(jié)律控制356/2033(26.7%)P值0.08心衰中AF的急性節(jié)律控制電除顫首選可達(dá)龍首選西地蘭等同于安慰劑伊布利特有5%的TDP發(fā)生，不推薦I類AAD禁用，因惡化心衰決奈達(dá)龍轉(zhuǎn)律可惡化2-3級心衰，增加死亡節(jié)律控制vs抗凝治療AF>
4、48小時(shí)，或不明期限：轉(zhuǎn)律前抗凝INR2-3維持≥3周,轉(zhuǎn)律后維持≥4周，待心房頓抑恢復(fù)TEE陰性，可早期轉(zhuǎn)律<48小時(shí)，電轉(zhuǎn)律+肝素長期節(jié)律控制房顫消融優(yōu)于藥物CHF+AF的急性心室率控制目標(biāo)80-100bpm首選可達(dá)龍24h內(nèi)成功轉(zhuǎn)律達(dá)40-60%，隨后累計(jì)達(dá)80-90%β-阻滯劑，美多心安2.5-5mgiv，抑制交感亢進(jìn)指南未推薦西地蘭AF+CHF的長期心室率控制充分的速率控制：靜息60-80bpm，日?；顒?0-115獲益：預(yù)防心動過速性心肌病提高心輸出量，提高生活質(zhì)量評價(jià)：HolterVSECG一線方案：β-阻滯劑，靜&動心率均有效二線方案：β-阻滯劑
5、+地高辛，顯著降低靜息心率，有β-阻滯劑則降低死亡率達(dá)標(biāo)：AFFIRM研究：AF+CHF患者EF<40%， 地高辛54%，β-阻滯劑+地高辛81%5%心室率不能有效控制β-阻滯劑一級推薦MERIT-HF研究：美多心安降低死亡和心臟移植風(fēng)險(xiǎn)32%CIBISII研究：EF35%患者，比索洛爾不降低死亡率可能歸于心率下降較少，血壓下降過大注意：用β-阻滯劑不宜降壓>10mmHg地高辛一級推薦？女性竇律心衰：地高辛不降低死亡率SwedishRegistry研究：21459單純AF，單用地高辛組1年死亡率增加16,960AF+CHF，β-阻滯劑+地高辛不增加死亡率SPOR
6、TIFIIIandV研究：全因死亡率？AF：單用地高辛者增加AF+CHF：單用地高辛明顯增加AF+CHF：地高辛+β-阻滯劑不增加胺碘酮節(jié)律控制效果優(yōu)于速率控制效果靜注更安全有效速率控制的二線藥物速率控制時(shí)，可能轉(zhuǎn)律意外轉(zhuǎn)律VS不料栓塞CHF時(shí)AF的一or二級預(yù)防禁用I類AAD和索他洛爾預(yù)防CHF中的AF胺碘酮，多菲利特不增加CHF死亡率胺碘酮既用于轉(zhuǎn)律，有用于預(yù)防復(fù)發(fā)注意胺碘酮心臟或心臟外副作用EurHeartJ2007;28:457–462薈萃分析：β-阻滯劑減少心衰新發(fā)AF27%恬爾心控制AF心室率，增加心衰恬爾心合用地高辛對1-2級心功能心衰有效控制運(yùn)動
7、心率理想的心衰治療VSAF預(yù)防理想的心衰治療：β-阻滯劑,RAS阻滯劑,醛固酮拮抗劑,（利尿劑）Boldt報(bào)道：148例CHF+AF，EF≤45%轉(zhuǎn)律24小時(shí)，竇律維持率：理想的心衰治療93%單純轉(zhuǎn)律治療29%抗RASVSAF一級預(yù)防抗RAS：降壓，糾正心衰一項(xiàng)Meta分析：11,952例CHF-AF患者ACEI：AF發(fā)生率減少28/1000人年ACEI+β-阻滯劑：AF發(fā)生率減少39/1000人年AF的上游治療RAS抑制醛固酮拮抗：原醛高血壓AF發(fā)生率是原發(fā)高血壓的12臨床小樣本提示預(yù)防新發(fā)AF他汀調(diào)理多不飽和脂肪酸Ω-3抗氧化2010Meta分析RAS抑制v
8、sAF預(yù)防23項(xiàng)隨機(jī)對照
