新獸藥臨床試驗申請表

新獸藥臨床試驗申請表

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時間：2018-02-12

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1、新獸藥臨床試驗申請表申請單位（蓋章）：獸藥名稱：申請日期：年月日受理日期：年月日北京市農業(yè)局制填表說明1.本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A4紙打印，一式二份。一份表格僅限于一種藥品，不同藥品需另行填寫。字跡不清、項目填寫不全者，不予受理。2.本表1～5欄由申請單位填寫。3.6～8欄由省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門填寫。5.本表簽章復印件無效。申請編號：1.獸藥名稱2.申請單位名稱地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話3.中間試制單位名稱地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話試制批數(shù)批號每批數(shù)量4.臨床試驗實施方案、地點、時間5.擬實施臨床試驗單位與申報單位協(xié)議書（可另附）6.行政審批意見審核：審批：蓋章年

2、月日7.有效期自年月日至年月日8.備注

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