新獸藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表

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1、新獸藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）：獸藥名稱：申請(qǐng)日期：年月日受理日期：年月日北京市農(nóng)業(yè)局制填表說(shuō)明1.本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，也可以自制，用A4紙打印，一式二份。一份表格僅限于一種藥品，不同藥品需另行填寫(xiě)。字跡不清、項(xiàng)目填寫(xiě)不全者，不予受理。2.本表1～5欄由申請(qǐng)單位填寫(xiě)。3.6～8欄由省級(jí)畜牧獸醫(yī)行政管理部門(mén)填寫(xiě)。5.本表簽章復(fù)印件無(wú)效。申請(qǐng)編號(hào)：1.獸藥名稱2.申請(qǐng)單位名稱地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話3.中間試制單位名稱地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話試制批數(shù)批號(hào)每批數(shù)量4.臨床試驗(yàn)實(shí)施方案、地點(diǎn)、時(shí)間5.擬實(shí)施臨床試驗(yàn)單位與申報(bào)單位協(xié)議書(shū)（可另附）6.行政審批意見(jiàn)審核：審批：蓋章年

2、月日7.有效期自年月日至年月日8.備注