初級(jí)護(hù)師-外科護(hù)理學(xué)第三十一章　膽道疾病病人的護(hù)理

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初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)第三十一章　膽道疾病病人的護(hù)理　　　　第一節(jié)　解剖生理概要　?。ㄒ唬┙馄省　artmann袋：膽囊頸部呈袋狀擴(kuò)大——膽囊結(jié)石易嵌頓的部位?！　∧懩胰牵焊慰偣?、膽囊管與肝臟下緣構(gòu)成的三角區(qū)?！　　　。ǘ┥砟懩覞饪s、貯存和排出膽汁膽道輸送、調(diào)節(jié)膽汁進(jìn)入十二指腸膽汁的功能排泄肝代謝產(chǎn)物＋乳化脂肪＋促使膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收中和胃酸；刺激腸蠕動(dòng)；抑制腸道內(nèi)致病細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖　　第二節(jié)　膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理　　B超：膽道疾病首選?！　　　　　〉?頁(yè)

1初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　檢查前禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)（保證膽囊、膽管內(nèi)充盈膽汁，并減少胃腸內(nèi)容物和氣體的干擾）?！　TC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）和PTCD（經(jīng)皮肝穿刺置管引流）　　第三節(jié)　膽石病和膽道感染　　一、概述發(fā)病特點(diǎn)膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石，膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石，女多于男結(jié)石原因膽道感染；代謝異常部位及類型膽固醇結(jié)石多見于膽囊。X線多不顯影膽色素結(jié)石多見于膽管。X線常不顯影混合性結(jié)石多見于膽囊。因其含鈣鹽較多，X線常顯影　　　　　　二、膽囊結(jié)石及急性膽囊炎膽囊炎的病因膽囊管梗阻80%由結(jié)石引起其它原因致病菌入侵、化學(xué)刺激等臨床表現(xiàn)癥狀飽餐、進(jìn)油膩食物后，右上腹陣發(fā)性絞痛，常放射至右肩或右背部體征右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，若穿孔則彌漫性腹膜炎的體征輔助檢查血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例增高B超膽囊增大，囊壁增厚，可見結(jié)石影治療無癥狀結(jié)石可不手術(shù)有癥狀腔鏡下膽囊切除粘連嚴(yán)重膽囊造口術(shù)　　　　　　第8頁(yè)

2初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　　　護(hù)理措施病情觀察觀察生命體征臥床休息取平臥位，有腹膜炎者宜取半臥位解痙止痛阿托品、硝酸甘油等，禁用嗎啡（引起Oddi括約肌收縮）改善凝血VitK及保肝飲食低脂、高熱量、高維生素、易消化飲食　　　　　　三、膽管結(jié)石及膽管炎　?。ㄒ唬┎∫蚍诸惒∫蛟l(fā)性膽管結(jié)石以膽色素或混合性結(jié)石為主，與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲有關(guān)繼發(fā)性膽管結(jié)石來自膽囊，膽固醇結(jié)石多見　　　　　　第8頁(yè)

3初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　（二）臨床表現(xiàn)　　當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染→典型膽管炎癥狀（Charcot三聯(lián)征）腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸?！　　　。ㄈ┹o助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查合并感染白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高肝細(xì)胞損害血清氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶增高梗阻性黃疸血清膽紅素、尿膽紅素升高，尿膽原降低或消失，糞中尿膽原減少影像學(xué)B超膽管內(nèi)結(jié)石影，近段擴(kuò)張PTC、ERCP了解結(jié)石的部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位　?。ㄋ模┲委熢瓌t　　1.膽總管切開取石術(shù)＋T形管引流，或經(jīng)膽道鏡取石?！　?.膽腸吻合術(shù)：Roux-en-Y吻合術(shù)或膽總管十二指腸吻　　3.綜合治療：碎石、取石、溶石、引流，中西醫(yī)結(jié)合?！　　　。ㄎ澹┳o(hù)理措施觀察并發(fā)癥術(shù)后膽道出血T管內(nèi)引出鮮血、嘔血或黑便急性肝衰竭精神癥狀T管護(hù)理目的①引流膽汁；②引流殘余結(jié)石；③支撐膽道若阻塞用手?jǐn)D壓引流管或少量無菌鹽水沖洗，切勿用力推注保持清潔每日更換1次外接的連接管和引流瓶膽汁引流量少T形管阻塞或肝功能衰竭量多膽總管下端不夠通暢色過淡，過稀薄肝功不佳混濁感染泥沙樣沉淀結(jié)石　　　　　　第8頁(yè)

4初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　　　【例題】　　患者女，40歲，行膽總管切開取石T管引流術(shù)后5天，T管引流液每天2000ml，提示　　A.膽總管下段梗阻　　B.膽汁量正常　　C.膽汁量偏少　　D.腸液反流　　E.肝總管梗阻??『正確答案』A『答案解析』由題干可知該患者膽汁量明顯增多，提示膽總管下端不夠通暢。拔管時(shí)間術(shù)后12～14日指征黃疸消退，無腹痛、發(fā)熱，膽汁引流量逐漸減少，顏色呈透明金黃色拔管細(xì)節(jié)拔前先飯前、飯后各夾管1小時(shí)，拔管前1～2日全日夾管→無腹脹、腹痛、發(fā)熱及黃疸＋膽總管通暢→拔管還得在X線下經(jīng)T形管做膽道造影（造影后立即接好引流管，避免繼發(fā)感染）→2～3日后拔管拔后傷口用凡士林紗布堵塞，1～2日會(huì)自行封閉　　　　　　四、急性梗阻性化膿性膽管炎　　（一）病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療病因膽管結(jié)石梗阻最常見　　　　　　第8頁(yè)

5初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)致病菌G-桿菌（大腸、變形、產(chǎn)氣桿菌；銅綠假單胞菌）多見，厭氧菌也多見臨表Reynolds五聯(lián)征=Charcot三聯(lián)征＋休克神經(jīng)精神癥狀輔助檢查同膽管炎治療以切開減壓并引流膽管解除梗阻并減壓　　（二）護(hù)理措施　　基本同膽石癥護(hù)理，幾點(diǎn)補(bǔ)充　　1.黃疸導(dǎo)致的皮膚瘙癢可外用爐甘石洗劑?！　?.膽絞痛給予哌替啶、阿托品，但勿使用嗎啡?！　〉谒墓?jié)　膽道蛔蟲病　　一、臨床表現(xiàn)　　鉆頂樣的劇烈疼痛＋劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微腹部體征。劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微腹部體征（本病的特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)）　　　　二、輔助檢查　首選B超?！　　　∪?、治療　解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲、控制感染、糾正水電解質(zhì)失調(diào)。絕大多數(shù)病人可用非手術(shù)療法治愈，僅在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療?！　　　　　∷摹⒆o(hù)理措施　　1.評(píng)估疼痛發(fā)作情況，遵醫(yī)囑給解痙鎮(zhèn)痛藥物。　　2.驅(qū)蟲藥應(yīng)選擇清晨空腹或晚上臨睡前服用?！　?.指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣?！　　纠}】　　用于膽道疾病檢查的首選方法是　　A.B超　　B.CT　　C.MRI（磁共振）　　D.PTC（經(jīng)皮肝穿膽道造影）　　　　　　第8頁(yè)

6初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　E.ERCP（逆行膽胰管造影）??『正確答案』A『答案解析』用于膽道疾病檢查的首選方法是B超?！　∧懯Y患者出現(xiàn)膽絞痛時(shí)禁用　　A.嗎啡　　B.亞硝酸異戊酯　　C.阿托品　　D.硝酸甘油　　E.33%硫酸鎂溶液??『正確答案』A『答案解析』膽石癥患者出現(xiàn)膽絞痛時(shí)禁用嗎啡。　　膽囊結(jié)石最易嵌頓的部位是　　A.膽囊底　　B.膽囊體　　C.膽囊頸　　D.膽囊管　　E.膽總管??『正確答案』C『答案解析』膽囊結(jié)石最易嵌頓的部位是膽囊頸。　　關(guān)于急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是　　A.進(jìn)油膩飲食后，容易發(fā)病　　B.右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重　　C.疼痛常放射至右肩背部　　D.墨菲征陽(yáng)性　　E.多數(shù)患者伴有黃疸??『正確答案』E『答案解析』膽管炎常出現(xiàn)黃疸，膽囊炎不會(huì)出現(xiàn)黃疸癥狀。　　患者女性，54歲。主訴右上腹部持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，向右后肩背放射，伴惡心嘔吐，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，黃疸呈間歇性變化，首先應(yīng)考慮為　　A.急性胰腺炎　　B.膽總管結(jié)石　　C.膽囊結(jié)石　　D.病毒性肝炎　　E.高位化膿性闌尾炎??『正確答案』B『答案解析』該患者出現(xiàn)典型膽管炎癥狀（Charcot三聯(lián)征）腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸，所以考慮是膽總管結(jié)石?！　』颊吲?0歲，因膽結(jié)石術(shù)后放置T形引流管　　1.關(guān)于T形管的護(hù)理，下列哪項(xiàng)不妥　　A.每天更換引流瓶　　B.記錄引流量及性質(zhì)　　　　　　第8頁(yè)

7初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　　　　　外科護(hù)理學(xué)　　C.引流瓶不得高于引流出口　　D.每日按時(shí)沖洗　　E.拔管前夾管觀察1～2天??『正確答案』D『答案解析』若阻塞時(shí)用手?jǐn)D壓引流管或少量無菌鹽水沖洗，切勿用力推注?！　?.考慮拔管的指征下列哪項(xiàng)不正確　　A.黃疸消退　　B.無腹痛、腹脹　　C.大便顏色正常　　D.無發(fā)熱　　E.膽汁引流量減少，顏色清淡，無沉淀及絮狀物??『正確答案』E『答案解析』膽汁應(yīng)該是金黃色，不是顏色清淡。膽汁顏色清淡表示該患者肝臟功能不好?！　』颊吣行?，28歲，突發(fā)右上腹疼痛12小時(shí)，為陣發(fā)性鉆頂樣絞痛，無黃疸，體溫37.3℃，心率78次/分，血壓110/70mmHg，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音正常。下列診斷哪項(xiàng)可能性大　　A.急性胰腺炎　　B.急性膽囊炎　　C.膽道蛔蟲癥　　D.急性化膿性膽管炎　　E.急性胃十二指腸潰瘍穿孔??『正確答案』C『答案解析』膽道蛔蟲癥臨床表現(xiàn)：鉆頂樣的劇烈疼痛＋劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微腹部體征。劇烈的腹部絞痛與不相稱的輕微腹部體征?！　.胃十二指腸穿孔　　B.急性結(jié)石性膽囊炎　　C.急性胰腺炎　　D.急性闌尾炎　　E.急性機(jī)械性腸梗阻　　1.墨菲征陽(yáng)性見于??『正確答案』B『答案解析』墨菲征陽(yáng)性見于急性結(jié)石性膽囊炎?！　?.腹部平片查見膈下游離氣體見于??『正確答案』A『答案解析』腹部平片查見膈下游離氣體見于胃十二指腸穿孔?！　?.聽診腹部高調(diào)腸鳴音見于??『正確答案』E『答案解析』聽診腹部高調(diào)腸鳴音見于急性機(jī)械性腸梗阻。　　　　　　第8頁(yè)