外科護(hù)理學(xué)-膽道疾病病人護(hù)理

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膽道疾病病人的護(hù)理 案例：周女士，45歲。于3小時(shí)前進(jìn)食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。查體：T38.3oC，P90次/分，BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無(wú)黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內(nèi)有強(qiáng)回聲光團(tuán)。 思考：根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和輔助檢查，病人入院初步診斷？急性結(jié)石性膽囊炎 第一節(jié)膽石癥和膽道感染病人的護(hù)理一、概述 膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽道感染以急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重。（二）病因和病理生理1.膽石癥（1）病因：①代謝異常，容易形成膽固醇結(jié)石；②膽道感染，易形成膽紅素結(jié)石。（2）分類：按成分分為①膽固醇結(jié)石②膽色素結(jié)石③混合性結(jié)石（一）概念 膽石的分類（成分） 2.急性膽囊炎的病理分型（1）急性單純性膽囊炎（2）急性化膿性膽囊炎（3）急性壞疽性膽囊炎3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最常見的原因：膽管結(jié)石梗阻，其次膽道蛔蟲、膽道狹窄 二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史包括一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史膽石癥與膽道感染有反復(fù)發(fā)作史，常因進(jìn)食油膩食物誘發(fā)（二）身心狀況膽絞痛（右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛）消化道癥狀腹膜刺激征：Murphy征陽(yáng)性（急性膽囊炎） Charcot(夏柯）三聯(lián)癥（急性膽管炎）腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds（雷諾）五聯(lián)癥（急性梗阻性化膿性膽管炎）腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、心理承受度、對(duì)疾病的期望等（三）心理和社會(huì)狀況 實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)凝血酶原時(shí)間生化檢查（肝腎功能）心肺功能（四）輔助檢查 B超檢查:首選放射學(xué)檢查X線、OC、PTC、ERCP、CT、MRI、術(shù)中及術(shù)后膽管造影、核素掃描纖維膽道鏡檢查 空腹8小時(shí)以上，前一天晚宜進(jìn)清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進(jìn)行，膽系造影2天后進(jìn)行。腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：仰臥位、左側(cè)位、半坐位等。B超檢查護(hù)理 （五）治療要點(diǎn)1.膽囊結(jié)石與膽囊炎：膽囊切除術(shù)是最佳的治療方法無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般無(wú)需立即手術(shù)，只需觀察和隨診2.膽管結(jié)石與膽管炎：以手術(shù)治療為主，原則為切開，取石解除膽道梗阻，積極控制感染（1）肝外膽管結(jié)石：常用手術(shù)方法①膽總管切開取石加“T”管引流②膽腸吻合術(shù)（膽總管空腸吻合術(shù)）③經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù) （2）肝內(nèi)膽管結(jié)石：以手術(shù)為主的綜合治療（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）治療原則緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，盡早有效降低膽管內(nèi)壓力，積極控制感染和搶救休克手術(shù)多采用膽總管切開取石加“T”管引流術(shù) 術(shù)后護(hù)理評(píng)估麻醉手術(shù)方式術(shù)中情況術(shù)后病情及身體狀況心理和社會(huì)狀況 手術(shù)方式膽囊結(jié)石：經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石：膽總管切開取石加T管引流術(shù)、膽腸吻合術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù) 手術(shù)方式肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶膽囊炎:經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎：膽總管切開減壓加T管引流術(shù) 術(shù)中情況術(shù)中出血量及輸血補(bǔ)液情況有無(wú)引流管及其放置的位置和目的術(shù)中生命體征是否平穩(wěn)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石清除情況 術(shù)后病情及身體狀況生命體征腹部癥狀、體征傷口情況引流情況全身營(yíng)養(yǎng)狀況有無(wú)并發(fā)癥 護(hù)理診斷相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)疼痛結(jié)石嵌頓、膽囊收縮、感染、腫瘤浸潤(rùn)、手術(shù)疼痛減輕或得到控制知識(shí)缺乏缺乏膽道疾病相關(guān)知識(shí)病人掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)體溫過高膽管梗阻繼發(fā)感染感染得到控制，體溫恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、攝入不足、高代謝狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)皮膚瘙癢、術(shù)后膽汁滲漏皮膚完整，無(wú)破損有體液不足的危險(xiǎn)或體液不足禁食水、嘔吐、胃腸減壓體液得以維持平衡潛在并發(fā)癥膽瘺、出血、感染、膽囊穿孔、MODS并發(fā)癥得以預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低效性呼吸形態(tài)感染中毒維持有效呼吸焦慮擔(dān)心腫瘤預(yù)后、家庭社會(huì)地位的改變焦慮減輕或緩解 護(hù)理措施※疼痛護(hù)理降溫護(hù)理皮膚護(hù)理維持有效呼吸T管引流護(hù)理維持體液平衡營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的觀察和護(hù)理提供相關(guān)知識(shí)心理護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià)病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。病人是否掌握與疾病有關(guān)知識(shí)，能否復(fù)述教育內(nèi)容并配合護(hù)理工作。病人感染是否得到控制，體溫是否恢復(fù)正常。病人營(yíng)養(yǎng)是否得到適當(dāng)補(bǔ)充，是否逐步恢復(fù)。 病人皮膚是否完整，有無(wú)破損。病人水、電解質(zhì)是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)休克發(fā)生。并發(fā)癥是否得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人是否維持有效呼吸。病人焦慮癥狀是否減輕或消失護(hù)理評(píng)價(jià) 健康教育※合理安排作息時(shí)間，勞逸結(jié)合飲食指導(dǎo)：三高一低忌油膩，定時(shí)量少多餐加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)，定期隨訪非手術(shù)治療及行膽囊造口術(shù)的病人，定期到醫(yī)院檢查T管護(hù)理 妥善固定防止扭曲或受壓避免舉重物或過度活動(dòng)淋浴，塑料薄膜保護(hù)傷口處引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時(shí)更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)每日更換引流袋，記錄引流液的色、質(zhì)、量T管護(hù)理 重點(diǎn)：膽道疾病病人的護(hù)理措施及健康教育難點(diǎn)：膽道的解剖生理概要膽道疾病病人護(hù)理評(píng)估小結(jié) 思考題1.膽道疾病病人護(hù)理要點(diǎn)有哪些？2.T管引流如何護(hù)理？T管引流和普通的引流管的護(hù)理有什么不同？3.膽道疾病病人有哪些護(hù)理診斷/問題？4.如何對(duì)膽石病病人進(jìn)行健康教育？ 謝謝！ 教學(xué)情景一孫先生，60歲。因劇烈腹痛已2日，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一日進(jìn)是油膩食物后感右上腹不適，數(shù)小時(shí)后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射；惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)服務(wù)站檢查發(fā)現(xiàn)血壓較低，轉(zhuǎn)來本院治療。病人入院后，迅速補(bǔ)液，應(yīng)用抗生素等處理。思考：作為值班護(hù)士，考慮初步的診斷？對(duì)該病人評(píng)估應(yīng)該收集哪些方面的資料？ 膽囊結(jié)石（cholecystolithiasis）發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與膽囊炎并存。見于成年人，女性多見，男女之比約為1：3 膽管結(jié)石（choledocholithiasis）發(fā)生在肝內(nèi)、外膽管的結(jié)石為膽管結(jié)石。按形成原因分--原發(fā)性膽管結(jié)石（膽管內(nèi)形成—膽色素或混合性）--繼發(fā)性膽管結(jié)石（膽囊內(nèi)形成—膽固醇）按形成部位分--肝外膽管結(jié)石--肝內(nèi)膽管結(jié)石 膽囊炎(cholecystitis)是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌和（或）化學(xué)性炎癥。分急性膽囊炎和慢性膽囊炎約95%的急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎未合并膽囊結(jié)石者，稱為急性非結(jié)石性膽囊炎 膽管癌(carcinomaofbileduct)指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。50—70歲男性多見易發(fā)生在肝門部膽管 Murphy征 臥床休息合理飲食藥物止痛控制感染疼痛護(hù)理病情輕、非手術(shù)治療→清淡、忌油膩飲食病情重、手術(shù)治療→禁食水、胃腸減壓 知識(shí)宣教保持皮膚清潔藥物止癢引流管周圍皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 加強(qiáng)觀察采取合適體位禁食和胃腸減壓解痙鎮(zhèn)痛氧氣吸入維持有效呼吸 T管引流護(hù)理妥善固定，預(yù)防脫出維持有效引流，防止扭曲，定時(shí)擠壓觀察并記錄引流液色、質(zhì)、量預(yù)防感染（體位變化）拔管（術(shù)后10日）正常：800-1200ml術(shù)后24h：300-500ml恢復(fù)飲食：（初期）600-700ml（逐漸）200ml減少、增多T管目的：引流膽汁引流殘余結(jié)石支撐膽囊經(jīng)T管溶石和造影 維持體液平衡加強(qiáng)觀察：是生命體征及循環(huán)功能補(bǔ)液擴(kuò)容：恢復(fù)血容量保證組織血流量及供氧糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前：禁食及胃腸減壓的病人，可從靜脈補(bǔ)充，以維持和改善營(yíng)養(yǎng)狀況術(shù)后：恢復(fù)進(jìn)食前，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，恢復(fù)進(jìn)食后，應(yīng)鼓勵(lì)病人從流質(zhì)飲食逐漸轉(zhuǎn)為三高一低脂飲食 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理膽瘺膽囊穿孔出血感染MODS 膽瘺加強(qiáng)觀察：體溫升高腹膜炎體征引流黃綠色及時(shí)協(xié)助處理妥善固定引流管保持引流通暢觀察引流情況 出血臥床休息：防止肝斷面出血改善凝血功能：維生素K加強(qiáng)觀察：引流血性液增多100ml，持續(xù)3小時(shí)腹脹、腹圍增大，脈搏細(xì)速血壓下降配合搶救和護(hù)理 感染的預(yù)防和護(hù)理采取合適體位：半臥位、平臥位、行走加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止引起皮膚炎癥反應(yīng)加強(qiáng)引流護(hù)理，及時(shí)更換引流，防止感染保持引流通暢 MODS生命體征改變神志淡漠每小時(shí)尿量減少或無(wú)尿黃膽加深肝腎功能異常血氧分壓降低凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)協(xié)助處理 提供相關(guān)知識(shí)介紹膽道疾病的相關(guān)知識(shí)：LC手術(shù)疾病的發(fā)生發(fā)展手術(shù)的適應(yīng)癥術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后應(yīng)注意的問題手術(shù)的基本過程等