藥品經營許可證變更

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藥品經營許可證變更申請表填表單位:(蓋章)填表日期:年月日

1填表說明一、《藥品經營許可證》變更申請表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰；二、“企業(yè)名稱、經濟性質、法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人、注冊地址、倉庫地址、隸屬單位、經營范圍”等欄目應填寫變更前內容；三、“申請變更事項”一欄填寫擬變更的事項（不變更的不填）；四、變更所附材料名稱分別按照要求填寫，缺一不可；五、本表一式二份（所附材料一份）。市食品藥品監(jiān)督管理局一份、申請企業(yè)一份；六、變更所附材料均采用A4紙打印或復印。

2企業(yè)名稱許可證編號經濟性質法定代表人SHIYONGSHUNSHIYONGSHUN企業(yè)負責人質量負責人隸屬單位經營地址倉庫地址經營范圍申請人聯系電話被委托人聯系電話申請變更內容1、企業(yè)名稱變更為：2、法定代表人變更為：3、企業(yè)負責人變更為：4、質量負責人變更為：5、經營地址變更為：6、倉庫地址：變更為：增加減少倉庫7、經營范圍：增加注銷8、經濟性質變更為：9、隸屬單位變更為：注銷10、其他：

3變更所附材料名稱：（蓋章）年月日經辦人處室負責人年月日年月日市局審批意見：（蓋章）年月日