藥品經營許可證變更

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藥品經營許可證變更申請表填表單位:(蓋章)填表日期:年月日

1填表說明一、《藥品經營許可證》變更申請表一律用鋼筆填寫或打印，字跡工整、清晰；二、“企業(yè)名稱、經濟性質、法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人、注冊地址、倉庫地址、隸屬單位、經營范圍”等欄目應填寫變更前內容；三、“申請變更事項”一欄填寫擬變更的事項（不變更的不填）；四、變更所附材料名稱分別按照要求填寫，缺一不可；五、本表一式二份（所附材料一份）。市食品藥品監(jiān)督管理局一份、申請企業(yè)一份；六、變更所附材料均采用A4紙打印或復印。

2企業(yè)名稱許可證編號經濟性質法定代表人SHIYONGSHUNSHIYONGSHUN企業(yè)負責人質量負責人隸屬單位經營地址倉庫地址經營范圍申請人聯(lián)系電話被委托人聯(lián)系電話申請變更內容1、企業(yè)名稱變更為：2、法定代表人變更為：3、企業(yè)負責人變更為：4、質量負責人變更為：5、經營地址變更為：6、倉庫地址：變更為：增加減少倉庫7、經營范圍：增加注銷8、經濟性質變更為：9、隸屬單位變更為：注銷10、其他：

3變更所附材料名稱：（蓋章）年月日經辦人處室負責人年月日年月日市局審批意見：（蓋章）年月日