胸痛的診療和鑒別診療課件

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急性胸痛-什么病？

1急性胸痛-急(首)診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。沒能在第一時(shí)間認(rèn)識到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。對于低?；颊哌M(jìn)行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。

2胸痛的病因-來源于臨床統(tǒng)計(jì)資料病因全體資料醫(yī)療中心病人急診出車急診門診心源性20%60％69％45％神經(jīng)肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃腸道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％

3胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng)炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維或膈神經(jīng)的感覺纖維引起胸痛。

4牽涉痛-特殊信號某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來自這一內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺。心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè)少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜

5直接因素產(chǎn)生心絞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情況下心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物質(zhì)或多肽類物質(zhì)刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末稍,經(jīng)胸1～胸5交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段,傳入大腦產(chǎn)生疼痛感覺。

6急性胸痛包括了一組致命性疾病其特點(diǎn)是:起病急變化快死亡率高預(yù)后與搶救是否及時(shí)密切相關(guān)

7時(shí)刻保持對這些疾病的警惕性掌握這些疾病主要的臨床特征鑒別這些疾病的合理流程能夠提供必要的檢查手段避免失誤的條件

8急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以講清楚確切的開始時(shí)間慢性發(fā)生的胸痛，開始的時(shí)間往往不明確首診醫(yī)生關(guān)注的主要對象是急性胸痛急性還是慢性胸痛？

9腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。通過腹部體征、血清生化檢查、B超、內(nèi)鏡等檢查不難鑒別是否由胸外疾病引起的？

10胸壁疾病包括皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)病變特點(diǎn)：疼痛部位固定患處、局部壓痛明顯、胸廓活動(dòng)時(shí)疼痛加劇胸壁疾病還是胸腔內(nèi)疾??？

11胸痛部位不明確、患者情緒激動(dòng)、煩躁等，體檢常無明顯異常，如過度換氣綜合征。（急病慢大夫）是否是功能性改變引起的？

12胸痛劇烈的程度與病情的嚴(yán)重程度往往不成比例要注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情兇險(xiǎn)病情是否危重？

13胸痛的詢問部位和放射性質(zhì)誘發(fā)/緩解因素時(shí)限伴隨癥狀致命性疾病相關(guān)高危因素

141、部位與放射胸壁疾病：部位局限，局部壓痛；炎癥性病變尚伴有紅、腫、熱；帶狀皰疹--成蔟水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布胸骨后：AP/AMI、主動(dòng)脈夾層、食管與縱隔病變心前區(qū)：AP/AMI、心包炎、胸部側(cè)面：胸膜炎、肺栓塞、氣胸心尖區(qū)(左乳頭下)：功能性胸痛放射到頸部、下頜、肩/背部、左臂尺側(cè)：AP、AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層

15壓迫/榨性、悶漲感：AP/AMI刀割樣銳痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、帶狀皰疹撕裂樣劇痛：主動(dòng)脈夾層針扎樣：功能性疼痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹燒灼感：食管炎2、性質(zhì)

16心肌缺血性胸痛：勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)，休息或硝酸甘油緩解非心肌缺血性胸痛：--食管痙攣：進(jìn)冷液體誘發(fā)或自發(fā)--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部運(yùn)動(dòng)時(shí)加重--肌肉骨骼神經(jīng)性胸痛：觸摸或運(yùn)動(dòng)加重--過度通氣性胸痛：呼吸過快誘發(fā)3、誘發(fā)和緩解因素

17平滑肌痙攣或血管狹窄--呈陣發(fā)性炎癥、腫瘤、栓塞或梗死--呈持續(xù)性30秒之內(nèi)：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分鐘（一般30分鐘內(nèi)）：心絞痛30分鐘以上或數(shù)小時(shí)：AMI、心包炎、主動(dòng)脈夾層；帶狀皰疹，肌/骨骼痛4、持續(xù)時(shí)間

18伴蒼白、大汗、血壓下降或休克--見于AMI、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸伴咳血--見于肺栓塞、支氣管肺癌伴發(fā)熱--見于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困難--提示病變累及范圍較大，如AMI、肺栓塞、大葉性肺炎、氣胸、和縱隔氣腫伴吞咽困難--見于食道疾病伴嘆氣、焦慮或抑郁--功能性胸痛5、伴隨癥狀

196、致命性疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素AP/AMI--年齡、性別、家族史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖主動(dòng)脈夾層--高血壓(中老年人)或Marfan綜合癥(青年人)肺栓塞--長期臥床、長途旅行；創(chuàng)傷/骨折；外科手術(shù)(疝修補(bǔ)術(shù)、腹部手術(shù))；既往靜脈血栓栓塞史；妊娠/產(chǎn)褥期；服避孕藥；等

20檢查的選擇

21檢查胸痛原因的手段很多，但在選擇時(shí)我們要考慮的是：選擇最需要的檢查檢查要有先后順序常用的檢查有：心電圖X線化驗(yàn)B超

22心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心電圖

23肺部炎癥肺動(dòng)脈栓塞氣胸肺及胸膜腫瘤主動(dòng)脈夾層心影大小及心臟搏動(dòng)X線檢查（常規(guī)、CT、MR）

24膽囊、肝臟、胰腺、膈下膿腫等肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層二維超聲及血管多普勒

25血、尿、便常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能等化驗(yàn)檢查

26最可能的疾病最需要排除的疾病最能明確診斷的檢查最便捷的檢查如何檢查對病人最安全生命體征的檢測是最基本的決定檢查的順序時(shí)要考慮

27體格檢查要點(diǎn)生命體征：血壓、四肢脈搏、呼吸、體溫皮膚：濕冷?頸部：頸靜脈怒張?異常搏動(dòng)?氣管位置?胸廓：單側(cè)隆起?皮膚改變?觸痛壓痛?肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下?膽囊區(qū))?下肢：單側(cè)腫脹?

28必要的輔助檢查!!血常規(guī)/大便潛血心臟生物標(biāo)記物(CK、CK-MB、TNI/T等)ECGX-rayD-dimer動(dòng)脈血?dú)庑呐K超聲/腹部B超螺旋CT/MRI/CAG

29關(guān)于心臟生物標(biāo)記物25%的AMI發(fā)病早期沒有典型的臨床癥狀30%的AMI缺乏ECG特異改變大約1/3的急性胸痛患者心電圖表現(xiàn)為正常，而這些患者中約5～40%的患者存在心肌梗死其他

30警惕不典型胸痛！胸痛的嚴(yán)重程度與病變的嚴(yán)重程度并不完全一致；老年患者突然發(fā)生原因不明的休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等；老年患者新近出現(xiàn)的或近期加重的胸悶或氣短、疲乏；突然出現(xiàn)原因不明的頸部、咽部、下頜部或牙痛。……

31治療策略早期保守策略--對于多數(shù)患者可首先使用藥物治療，經(jīng)優(yōu)化的藥物治療后仍存在缺血或再發(fā)缺血者，可考慮冠狀動(dòng)脈造影；早期有創(chuàng)策略--對于無禁忌癥的患者常規(guī)早期施行冠狀動(dòng)脈造影檢查，合適的病例實(shí)施血運(yùn)重建。對高危患者更加強(qiáng)調(diào)早期有創(chuàng)策略，對于缺少高危特征的患者，早期有創(chuàng)和保守治療方案都可以選擇。

32常見胸痛的診斷與鑒別診斷

33Definitions肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

341846年，著名病理學(xué)家RudolphVirchow首次指出肺動(dòng)脈血凝塊來源于靜脈血栓。RudolphVirchow提出血栓形成的3個(gè)基本要素為：高凝狀態(tài)Hypercoagulability血流淤滯Stasistoflow血管壁損傷Vesselinjuryembolism肺栓塞

35【流行病學(xué)】Epidemiology高發(fā)病率?高病死率?高誤診率?高漏診率?西方國家，發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓。美國，每年約有65萬新發(fā)病例。病死率僅次于腫瘤和心肌梗塞，若給予適當(dāng)治療，病死率可減少至8%。由于臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足及其臨床表現(xiàn)缺乏特異性及檢查手段的限制使其誤診、漏診率極高。

36【病因?qū)W】etiology栓子主要來源于深靜脈,尤其是下肢深靜脈,占90％95%,故有下肢靜脈血栓形成-肺栓塞綜合征之稱。

37流行病學(xué)情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。

38臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際上是一較廣的臨床譜，所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的狀態(tài)。

39臨床表現(xiàn)——癥狀最常見的是呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）（可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）休克：10％可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

40心血管體征心動(dòng)過速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征

41病理生理改變1.血流動(dòng)力學(xué)改變肺血流受損＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受損＞40%-50%，右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降，MPAP可達(dá)40mmHg；肺血管床面積堵塞50-70%，可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；堵塞達(dá)85%可致猝死。

422.呼吸功能改變：（1）較大的肺栓塞可以引起反射性支氣管痙攣。（2）栓塞后肺泡表面活性物質(zhì)減少。（3）栓塞后形成死腔樣通氣，不能進(jìn)行氣體交換,導(dǎo)致低氧血癥,最低可達(dá)44mmHg。低碳酸血癥和堿血癥(呼吸性)。

433.右心功能不全：肺血管阻力↑→肺動(dòng)脈壓↑→右心室后負(fù)↑→右室壁張力↑→右室擴(kuò)張和功能不全。

44但基本上有五個(gè)臨床征候群：1.猝死2.急性肺心?。和蝗缓粑щy，瀕死感，紫紺，右心衰竭，低血壓，肢端濕冷，突然栓塞2個(gè)肺葉以上的患者。3.肺梗死：突然呼吸困難、胸痛、咯血胸膜摩擦音或胸腔積液。不能解釋的呼吸困難：梗塞面積較小，是提示死腔增加的唯一癥狀。5.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞

45肺動(dòng)脈栓塞-超高速CT

46ContrastPulmonaryAngiography

47PulmonaryAngiography

48急性冠狀動(dòng)脈綜合征心電圖有兩種形式，ST段抬高，ST段不抬高。ST段抬高的ACS表現(xiàn)為ST段抬高的心梗（STEMI）ST段不抬高的ACS分為非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）

49NSTEMI與UAP的區(qū)別仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍稱為NSTEMI，反之稱為UAP。據(jù)觀察，在伴有休息胸痛的不穩(wěn)定心絞痛的病人中，大約1/3的人肌鈣蛋白升高，而肌鈣蛋白升高的病人隨訪發(fā)生MI或死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不升高者。

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55主動(dòng)脈夾層（Aorticdissection）主動(dòng)脈夾層是常見且危險(xiǎn)的主動(dòng)脈急癥，最常發(fā)生在50～70歲的男性。1/4以上患者在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡，一半以上于一周內(nèi)死亡，3/4以上一月內(nèi)死亡，90%以上一年內(nèi)死亡。急性近端夾層1年生存率為10%，遠(yuǎn)端夾層1年生存率為10%。急性早期死亡率1％/h。

56主動(dòng)脈夾層分離示意圖

57病理分型示意圖

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62診斷及時(shí)的診斷和治療可顯著提高病人的存活率。AD表現(xiàn)有“三個(gè)不相稱”①胸疼與心電圖表現(xiàn)不相稱；②癥狀與體征不相稱③血壓與休克表現(xiàn)不相稱。有發(fā)病因素的患者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)考慮AD的可能性。可結(jié)合增強(qiáng)螺旋CT、磁共振成像（MRI）、超聲心動(dòng)圖（TEE）、主動(dòng)脈造影（ANGIO）等可對AD進(jìn)行有效的診斷。

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65Howtodo急(首)診處理不確定的胸痛患者留觀6h以上,觀察演變,防止出現(xiàn)離院后猝死。警惕不典型胸痛！

66謝謝！