出血性卒中的活血化淤治療

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1、出血性卒中的活血化淤治療：趙永辰，彭廣軍，劉榮欣【關(guān)鍵詞】出血性卒中活血化淤　　中醫(yī)理論認(rèn)為，血液在脈管內(nèi)正常運(yùn)行，環(huán)流不息，周流全身，則內(nèi)可濡養(yǎng)五臟六腑，外則濡潤四肢百骸，五官九竅。若在各種內(nèi)外病因作用下，血液運(yùn)行發(fā)生障礙，或血行遲滯，或血不循經(jīng)，或成離經(jīng)之血?jiǎng)t均稱為淤血。淤血阻滯于局部則變證峰出。因而淤血既是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，又是疾病發(fā)生的原因。歷代醫(yī)家均十分重視血淤證的論治?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的缺血性卒中因起病過程中確實(shí)有血栓形成或栓子脫落阻塞腦血管的證據(jù),因此活血化淤治療出血性卒中已成共識(shí)并作為常規(guī)而使用

2、。而同樣屬于卒中范疇的出血性卒中即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腦出血，可否使用活血療法目前仍存在很大爭議?！　〕鲅宰渲幸愿哐獕盒阅X出血為最多見，出血性卒中雖表現(xiàn)為急性發(fā)病，但卻有一個(gè)漫長、隱襲的形成過程。其常見原因有積損正虛、飲食不節(jié)、七情所傷等方面。而腦的特殊生理功能及解剖又決定了上述諸因可致淤血阻絡(luò)、腦絡(luò)淤阻。而淤血阻絡(luò)又是腦出血發(fā)病的潛在基礎(chǔ)。一旦有誘因存在可發(fā)病，如《素問·生氣通天論》所云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。說明突然、劇烈的情志變化常是腦出血的誘發(fā)因素。同時(shí)，過度勞累、突然的氣候變化、暴飲暴食亦可成

3、其誘因。各種誘因促使腦絡(luò)淤阻癥狀驟然加重，或使血液運(yùn)行加快，難以通過本已狹窄的血管而致血溢脈外，而血一旦離經(jīng)，即為壞血、淤血，作用于腦中，又成為新的致病因素，致變證峰出?！　∮傺鳛橐环N致病因素和病理產(chǎn)物，在出血性卒中的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用，淤血為患貫穿于出血性卒中的始終。出血性卒中雖表現(xiàn)為“血溢脈外”，中醫(yī)認(rèn)為“離經(jīng)之血，便是淤血”，因而淤血阻竅是出血性卒中的主要矛盾。其治療亦應(yīng)如唐容川在《血證論》中所云：“故凡血證，總以祛淤為安?！币虼耍钛僦委熌X出血符合中醫(yī)辨證論治原則?！　‖F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)

4、為高血壓是自發(fā)性腦出血最常見的原因，持續(xù)高血壓可使腦內(nèi)小動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，形成微動(dòng)脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)微動(dòng)脈瘤破裂出血；也有人認(rèn)為是高血壓引起血管痙攣致小血管缺血缺氧，管壁壞死發(fā)生滲血，滲血融合成片即成較大出血，一般與凝血機(jī)制無關(guān)［1］。同時(shí)因腦出血時(shí)血液溢出血管之外，腦組織之間，形成一“高壓中心”，此中心可壓迫破裂血管而起到止血作用，一般情況下，腦出血后20～30min出血已基本停止，破裂血管斷端逐漸形成血栓［2］。血液流變學(xué)研究也證實(shí)腦出血發(fā)生后血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，全血黏度低切變率、全血粘度、纖維蛋白原均明

5、顯升高，血小板有自發(fā)聚集趨勢(shì)［3］。出血后血腫一旦形成，還會(huì)壓迫周圍微血管使血腫周圍相鄰部位甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域出現(xiàn)廣泛的局部血流量降低，導(dǎo)致組織缺血缺氧、細(xì)胞水腫［4］。從這些研究可以看出，腦出血一旦發(fā)生，主要矛盾已不再是出血，而是因血腫形成所導(dǎo)致的一系列變化。也即從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看并無使用活血化淤中藥的禁忌。相反現(xiàn)代研究卻表明，活血化淤法可以改善出血病灶周圍血液循環(huán)，解除血管痙攣并加強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，促進(jìn)血腫吸收，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，提高神經(jīng)組織對(duì)缺氧的耐受性，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，毛細(xì)血管網(wǎng)增加，使出血部位周圍的血管壓

6、力下降，有利于出血區(qū)的供血［5］，從而有利于血腫的吸收及消除。說明腦出血急性期使用活血化淤療法符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理機(jī)制，因而不會(huì)加重出血。　　現(xiàn)代臨床治療出血性卒中主張中西醫(yī)并重、辨病與辨證相結(jié)合，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病病理的認(rèn)識(shí)及藥理學(xué)研究成果，靈活加用療效確切的中藥。在治療出血性卒中時(shí)人們對(duì)大黃、丹參、水蛭、三七粉等藥物應(yīng)用嫻熟。大黃：性味苦寒。功用瀉下攻積，清熱瀉火，活血祛淤?！端幤坊x》謂“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號(hào)為將軍?！蓖跤姥自菏空J(rèn)為腦出血急性期病情險(xiǎn)惡、難以治愈的關(guān)鍵是熱

7、結(jié)陽明，痰熱阻竅。故通腑瀉熱治療乃當(dāng)務(wù)之急，治療宜釜底抽薪，上病下取，通其腑氣，導(dǎo)熱下行，以緩解在上之風(fēng)火痰熱血淤。痰熱得消，氣血得降，痰淤之毒去，神明之府自然清凈［6］。而大黃有將軍之稱，效專力宏，蕩滌腸胃，通腑瀉熱，還能下淤血，安和五臟，單用大黃即有清化熱痰，開竅醒神之效，更加之臨證之時(shí)常與安宮牛黃丸、醒腦靜注射液等合用，多建奇功。現(xiàn)代藥理研究也認(rèn)為大黃具有溶栓、降低血黏度、降低纖維蛋白原水平，改善微循環(huán)的作用；對(duì)腦缺血缺氧狀態(tài)下的呼吸中樞也有一定的興奮作用，并可提高組織的耐缺氧能力［7］。因而能緩解腦出血患

8、者由于血腫壓迫、腦水腫等造成的腦組織供氧不足。而且大黃對(duì)上消化道出血及腦出血的止血作用已得到了肯定。大黃的主要成分大黃酚可改善毛細(xì)血管脆性，具有良好的止血作用，還有改善微循環(huán)、減輕腦水腫、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷的作用［8］，大黃的緩瀉作用能通便排毒，可預(yù)防腦出血急性期因排便困難而誘發(fā)再出血。動(dòng)物試驗(yàn)證明大黃中的成分大黃素甲醚可降低大鼠腦缺血再灌注后白細(xì)胞介素-1β、細(xì)胞黏附分子