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1、氣管插管全麻后聲音嘶啞的原因與防治哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科：王坤?王玉?王國年術(shù)后聲音嘶啞是全麻氣管插管并發(fā)癥之一。臨床表現(xiàn)為發(fā)聲低沉、沙啞或失音，伴局部疼痛，吞咽障礙，嗆咳及流涎等。術(shù)后聲音嘶啞的形成原因有多種，其中與麻醉相關(guān)的因素主要有咽喉損傷、聲帶麻痹和環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位?，F(xiàn)就以上3主面討論氣管插管后聲音嘶啞的形成原因及防治方法。一、咽喉損傷（一）咽喉損傷咽喉部炎癥、血腫和喉頭水腫可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。困難或反復(fù)多次插管、導(dǎo)管過粗或不潔、管芯過長或過硬均可直接損傷咽喉部軟組織，引起黏膜水腫，
2、導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。Jaensson等研究發(fā)現(xiàn)，使用較大型號的氣管導(dǎo)管增加術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率。氣管插管質(zhì)量也是致咽喉損傷的重要因素，良好的插管條件可減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率，麻醉誘導(dǎo)時使用適量肌松藥明顯地改善插管條件，減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生。若在肌松藥未充分起效的情況下行氣管插管增加咽喉軟組織損傷，易導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。Maruyama等研究表明，行全憑靜脈麻醉患者術(shù)后咽喉疼痛和聲音嘶啞的發(fā)生率高于吸入麻醉患者，原因是靜脈麻醉利用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測和靶控拔術(shù)可提供足夠鎮(zhèn)靜，但由于靜脈麻醉藥物
3、沒有或不能增加肌松藥物的肌肉松弛作用，故靜脈麻醉患者術(shù)中出現(xiàn)肌松不充分或體動情況較多。胃管的使用也增加術(shù)后聲沖擊嘶啞的發(fā)生。在插胃管過程中，由于消毒不嚴(yán)或用力粗暴損傷咽喉部黏膜，或發(fā)生胃管反流時損傷咽喉部軟組織，可導(dǎo)致術(shù)后聲音嘶啞。（二）預(yù)防插管并發(fā)喉損傷重在預(yù)防，應(yīng)重視以下幾點：1、選擇合適型號的導(dǎo)管，若聲門暴露充分時，可不帶管芯插管；2、正確熟練掌握插管拔術(shù)，動作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)；3、掌握插管時機，肌肉充分松馳，必要時在神經(jīng)肌肉監(jiān)測儀監(jiān)測下行氣管插管；4、存在誘發(fā)術(shù)后聲音嘶啞的高危因素時，可預(yù)防性靜
4、脈注射地塞米松（0.2mg/kg），或?qū)Ч芴啄抑車繏{倍他米松凝膠。氣管導(dǎo)管套囊注入堿性利多卡因溶液也可減少術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。（三）治療氣管插管造成的咽喉損傷輕者一般無需治療，1周左右多可自行恢復(fù)；重者出現(xiàn)喉頭及聲門下水腫，應(yīng)及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，減少刺激，保持鎮(zhèn)靜，嚴(yán)禁說話，吸氧，靜脈滴注地塞米松或氫化可的松，并用麻黃堿或腎上腺素、抗生素行氣管霧化吸入。經(jīng)治療癥狀仍不能夠改善者，宜及早行氣管切開術(shù)。若咽喉損傷長期期不愈，形成喉或聲帶肉芽腫（一種難治性咽喉損傷），目前多數(shù)采用非手術(shù)治療（包括
5、禁止濫用聲音、限制清嗓、指導(dǎo)合理用聲以及藥物治療等）。早期腎上腺皮質(zhì)激素和營養(yǎng)神經(jīng)藥物的應(yīng)用、環(huán)甲膜注射新斯的明及物理冶法對神經(jīng)的恢復(fù)有一定作用，配合應(yīng)用抗胃酸反流藥治療效果便佳。二、聲帶麻痹聲帶麻痹主要由于手訂損傷或套囊壓迫喉返神經(jīng)引起。據(jù)報道，在行頸椎手術(shù)患者中，由氣管插管引起聲帶麻痹的發(fā)生率高達3.2%。主要癥狀為聲音嘶啞及說話困難，間接喉鏡可確診。（一）聲帶麻痹的原因解剖研究表明，聲帶下緣6mm10mm是喉返神經(jīng)易損區(qū)，若導(dǎo)管套囊壓過高時，套囊壓迫甲狀軟骨溝后方的喉返神經(jīng)前支，也引起聲帶麻
6、痹。Suzuki等研究發(fā)現(xiàn)，插管后套囊壓小于15mmHg時，術(shù)后24h咽喉痛及聲音嘶啞的發(fā)生率顯著小于套囊壓在15mm～25mmHg。若路導(dǎo)管留置時間大于48h，術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率增高。消毒導(dǎo)管的化學(xué)物質(zhì)如未完全洗凈，最常見的殘留有害物質(zhì)環(huán)氧乙烷可引起毒性神經(jīng)炎，可導(dǎo)致聲帶麻痹。（二）預(yù)防?提倡術(shù)中監(jiān)測套囊壓，避免壓力過大；若手術(shù)時間較長時，應(yīng)間斷給氣囊放氣，以免套囊壓迫喉返神經(jīng)和接觸部位聲帶局部缺血；氣管導(dǎo)管置入深度應(yīng)適當(dāng)，減少術(shù)中頭頸部活動；變換體位時，注意保護導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位或脫出。（三）
7、治療一般認(rèn)為單純插管所致的聲帶麻痹7周～8周多可自行恢復(fù)或為對側(cè)聲帶功能所代償。單側(cè)聲帶麻痹時也可采用Teflon進行聲帶注射，或行甲狀腺及喉部成形術(shù)使聲帶恢復(fù)到正中位；雙側(cè)聲帶麻痹時，可行杓狀軟骨切除和神經(jīng)移植術(shù)。超過2個月者應(yīng)考慮手術(shù)損傷所致。三、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位亦稱杓狀軟骨脫位。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、局部疼痛、吞咽困難、甚至呼吸困難。多發(fā)生于全麻氣管插管期間，偶見于非全麻。氣管插管所致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率為0.097%。環(huán)杓關(guān)節(jié)由杓狀軟骨底的關(guān)節(jié)面與環(huán)狀軟骨板上緣外側(cè)的關(guān)節(jié)面構(gòu)成。杓狀軟骨可沿此關(guān)節(jié)
8、的垂直軸作內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運動，同時并伴有向內(nèi)向外滑動，并可發(fā)生脫位。根據(jù)杓狀軟骨的左右解剖位置可分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)左、右脫位；其中左側(cè)軟骨脫位多見。根據(jù)脫位的程度可以分為：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位、半脫位。（一）環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因1、插管不當(dāng)插管時，喉鏡置入過深并偏向一側(cè)，用力上提顯露聲門時牽拉會厭褶，使杓狀軟骨受到牽拉而脫位。操作者左手持喉鏡，右手持導(dǎo)管從右側(cè)插入喉腔，導(dǎo)管前端凸面易頂?shù)阶髠?cè)杓狀軟骨后側(cè)方，導(dǎo)致左側(cè)杓狀軟骨向前脫位。導(dǎo)管管芯的使用增加插管硬度，導(dǎo)管尖端或管芯直接頂撞杓狀軟骨易造成脫
