宮縮抑制劑的合理應(yīng)用

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1、宮縮抑制劑的合理應(yīng)用自發(fā)性早產(chǎn)是產(chǎn)科臨床工作中常見的妊娠期并發(fā)癥之一，其致病因素十分復(fù)雜。目前有臨床及實驗室證據(jù)支持的病因包括：子宮肌層和胎膜的過分膨脹、蛻膜出血、早熟胎兒內(nèi)分泌的激活和宮內(nèi)感染。而宮縮是各種原因所致自發(fā)性早產(chǎn)的最終環(huán)節(jié)，因而抑制子宮收縮是早產(chǎn)治療的著重點。目前使用的宮縮抑制劑包括β2腎上腺素受體激動劑、硫酸鎂、縮宮素受體拮抗劑、鈣離子通道阻滯劑、環(huán)氧合酶抑制劑、硝酸甘油等。本文就如何在早產(chǎn)治療過程中恰當(dāng)合理的選用宮縮抑制劑作一詳細(xì)闡述。1.β2-腎上腺素受體激動劑β2-腎上腺素受體激動劑通過結(jié)合β2腎上腺素受體引

2、起細(xì)胞內(nèi)cAMP水平升高，激活蛋白激酶，使得肌球蛋白輕鏈激酶的失活，降低平滑肌收縮性，從而起到抑制宮縮的作用。Anotayanonth等的Meta分析（包含11組β腎上腺素受體激動劑的隨機對照試驗，樣本量1320例）表明，與安慰劑組相比，接受β腎上腺素受體激動劑治療的早產(chǎn)臨產(chǎn)孕婦，其48h分娩率下降（RR:0.63;95%CI:0.53~0.75），但用藥后7天分娩率無明顯下降。另外，β腎上腺素受體激動劑不能降低圍產(chǎn)兒死亡率（RR:0.84>95%CI:0.46~1.55）。其中5組試驗（包含1174個樣本量）表明新生兒死亡率無明

3、顯改善（RR:1.00;95%CI:0.48~2.09）；8組試驗（包含1239個樣本量）表明β腎上腺素受體激動劑不能降低新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率（RR:0.87;95%CI:0.71~1.08）。因此，盡管β腎上腺素受體激動劑能延長孕周并降低近期發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險，但沒有證據(jù)表明其能降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率。臨床實踐經(jīng)驗表明，β2腎上腺素受體激動劑抑制宮縮的功效在各類宮縮抑制劑中是最值得信賴的，因而不少國家和地區(qū)將其作為治療早產(chǎn)的首選藥物。但是，由于其在激動β2受體發(fā)揮抑制宮縮作用的同時也可興奮β1受體，因此用藥后常出現(xiàn)比較明顯的

4、副作用，其中以心血管系統(tǒng)方ICI的副作用尤其明顯，從而在一定程度上限制了該類藥物的廣泛使用。但我們認(rèn)為鑒于其良好的有效性及價格的可接受性，在有監(jiān)護條件的醫(yī)院可以將其作為抑制早產(chǎn)宮縮的首選藥物，但必須嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證和禁忌證，并在用藥期間給予密切監(jiān)護。2.硫酸鎂硫酸鎂最早作為宮縮抑制劑應(yīng)用于臨床是基于1963年Kumar等指出硫酸鎂在體內(nèi)和體外試驗中均能降低子宮平滑肌收縮性。硫酸鎂通過超極化細(xì)胞膜和抑制肌球蛋白輕鏈激酶活性降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而降低子宮收縮性。作為最早應(yīng)用于臨床的宮縮抑制劑，硫酸鎂被認(rèn)為在高濃度時發(fā)揮抑制宮縮

5、的作用。但Cox等于1990年進行的隨機對照試驗表明，作為宮縮抑制劑，硫酸鎂不能延長孕周。Crowther等的Meta分析（包含11個隨機對照實驗，共881個樣本量）表明，與安慰劑組相比，應(yīng)用硫酸鎂后的48h分娩率無明顯差異（RR:O.85;95%CI:O.58~1.25）。其中7個試驗（樣本量727）表明，硫酸鎂治療后的圍產(chǎn)兒死亡風(fēng)險增加（RR:2.82;95%CI:1.20~6.62）。Han等的Met分析（包含4個試驗，共442個樣本量）也指出應(yīng)用硫酸鎂治療的早產(chǎn)發(fā)生率與安慰劑組及不治療組無明顯差異（RR:1.OS;95%C

6、I:0.8~1.4）。目前普遍認(rèn)為，硫酸鎂抑制宮縮的有效性不及β腎上腺素受體激動劑，但既往多數(shù)令家均認(rèn)為該類藥物的安全性較高，故在臨床中仍被廣泛應(yīng)用?？山暌延袑W(xué)者一提出該藥亦可能存在一定的副作用，對胎兒的安全性仍有待進一步考量，并對其抑制宮縮作用的確切性提出疑問，因此Grimes等提出摒棄該藥用于早產(chǎn)治療的觀點。目前這一觀點尚需進一步論證。我們認(rèn)為，鑒于該藥有一定抑制宮縮的效果，在一些缺乏對心血管系統(tǒng)監(jiān)護條件的醫(yī)院，尤其是一級醫(yī)院內(nèi)仍可作為首選；_另也可作為對不適合使用β腎上腺素受體激動劑的患者一的替代。3.縮宮素受體拮抗劑在正

7、常分娩中，縮宮素刺激誘導(dǎo)磷酸肌醇三磷酸腺昔轉(zhuǎn)化為三磷酸肌醇（其結(jié)合在一種存在于肌漿網(wǎng)的蛋白），使鈣離子釋放進入細(xì)胞質(zhì)而導(dǎo)致平滑肌收縮?？s宮素受體拮抗劑竟?fàn)幮越Y(jié)合位于子宮肌層和蛻膜的縮宮素受體，阻止細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，從而松弛平滑肌。Shim等的試驗（共128個樣本量）指出，與β腎上腺素受體激動劑相比，接受縮宮素受體拮抗劑阿托西班治療的孕婦（孕24~33+6周），其用藥后48h（OR:0.79;95%CI:0.20~3.08）及7天（OR:1.19;95%CI:0.38~3.75）分娩率無明顯差異，在早產(chǎn)兒預(yù)后方面亦無明顯差異；日用藥

8、7天后，縮宮素受體拮抗劑阿托西班抑制宮縮的效果明顯好于前者（0R:2.83;95%CI:1.37~5.84），并日用藥副作用更少（7.9%比70.8%，P<0.0001）。Wex等的Meta分析也指出阿托西班與β腎上腺素受體激動劑作為宮縮抑制劑的效