腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

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1、?日期：2011年8月26日?地點(diǎn)：干部病房宣教室參加人員：王和平杭華朱廣萍王潔韓龍梅陳翀趙佳佳周凡范珊珊王琦?姚晨郁佳付潤芝張遠(yuǎn)清?主持人：王和平?主講人：楊慧萍?學(xué)習(xí)內(nèi)容：腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理?腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥?　　1.不能正常進(jìn)食，如高位腸瘺、食管醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理和胃腸道先天性畸形、小腸過短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過重。?　　2.嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。?　　3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長期腹瀉等。?　　4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、（短腸綜合征等）?腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥?　　1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或

2、5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。?　2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。?　　3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者。?　　4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。????(一)腸外營養(yǎng)制劑????1．葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。，每日補(bǔ)充100g以上，顯著減少蛋白質(zhì)分解；。缺點(diǎn)是：腸外營養(yǎng)(PN)液注射時葡萄糖濃度高，刺激外周靜脈壁，需經(jīng)中心靜脈輸入；機(jī)體利用葡萄糖能力受限，為5mg／(kg·min)，過量、過快輸入可能導(dǎo)致高血糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。????2．脂肪乳劑?是PN的另一重要能源。10％的脂肪乳為等滲，可經(jīng)外周靜脈輸入。。脂肪乳劑的最大用量為2g／

3、(kg·d)。????3．復(fù)方氨基酸按人體合理模式配置的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，符合人體合成代謝的需要，是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。?4．電解質(zhì)腸外營養(yǎng)需補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等，。???5．維生素有水溶性和脂溶性維生素兩種，均為復(fù)方制劑。1支注射液含量為正常人體每天所需量。????6．微量元素復(fù)方注射制劑，含人體鋅、銅、鐵、碘、錳等多種微量元素，1支為正常人體所需量。???(二)全營養(yǎng)混合液????將各種腸外營養(yǎng)素在體外先混合在三升袋中，再經(jīng)靜脈輸入的方式稱為全營養(yǎng)混合液。優(yōu)點(diǎn)是：同時輸入體內(nèi)各種營養(yǎng)素，各司其職，對機(jī)體合成代謝有利?；旌虾罂上♂尭邼舛鹊钠咸烟牵瑵B透壓降低，可以從

4、外周靜脈輸入。混合后脂肪劑單位時間內(nèi)輸入量大大低于單瓶輸注，可避免因脂肪乳輸注過快導(dǎo)致的副作用。????配置溶液時應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，無菌配置，專人負(fù)責(zé)。根據(jù)病情和生化檢查，酌情添加各種電解質(zhì)溶液。機(jī)體無水溶性維生素儲備，腸外營養(yǎng)時應(yīng)補(bǔ)充復(fù)方水溶性維生素；短期禁食不會產(chǎn)生脂溶性維生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食時間超過2～3周者才予以補(bǔ)充。溶液中加適量正規(guī)胰島素(胰島素：葡萄糖=1u：8～10g)。(三)腸外營養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者

5、。?優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡便易行，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。?2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑（1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。?（2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。?優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，局部血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。（PICC）：貴要靜脈、易置入，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后

6、者的感染性并發(fā)癥高。??并發(fā)癥1．?????機(jī)械性并發(fā)癥????機(jī)械性并發(fā)癥常與靜脈導(dǎo)管有關(guān)，其中大多數(shù)發(fā)生在中心靜脈放置導(dǎo)管過程中，也有少數(shù)是長期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致。?1.1???氣胸??????????此并發(fā)癥多與中心靜脈置管有關(guān)，鎖骨下靜脈穿刺置管時損傷胸膜肺尖可引起氣胸，常發(fā)生在瘦弱、營養(yǎng)不良患者，因?yàn)闄C(jī)體皮下脂肪組織少，皮膚穿刺點(diǎn)與胸膜頂距離近，當(dāng)置管時患者體位不當(dāng)或穿刺方向不正確，就極有可能刺破胸膜而發(fā)生氣胸。當(dāng)壁層胸膜被刺破時，患者常感覺劇烈胸痛或咳嗽，此時應(yīng)即刻拔針，重復(fù)穿刺應(yīng)重新選擇穿刺點(diǎn)。如患者胸痛持續(xù)或有呼吸困難，應(yīng)停止置管并攝X線胸片明確診

7、斷，少量氣胸,，肺壓縮＜20%可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，?？刹挥枰蕴幚怼Ｖ匕Y者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管予以引流。1.2?空氣栓塞?????????????????空氣栓塞可發(fā)生在置管、輸液及拔管過程中。置管時，當(dāng)穿刺針已進(jìn)入靜脈，卸下注射器準(zhǔn)備插管時，容易進(jìn)入空氣。此外，輸液過程中、更換輸液瓶及拔管時均可發(fā)生空氣栓塞。一旦發(fā)生，后果十分嚴(yán)重。大量進(jìn)入后患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、血壓下降、心動過速、神志不清甚至死亡。因此，靜脈插管時應(yīng)置患者于頭低腳高位，并囑患者平靜呼吸，在卸下注射器時應(yīng)隨即