腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

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1、?日期：2011年8月26日?地點(diǎn)：干部病房宣教室參加人員：王和平杭華朱廣萍王潔韓龍梅陳翀趙佳佳周凡范珊珊王琦?姚晨郁佳付潤(rùn)芝張遠(yuǎn)清?主持人：王和平?主講人：楊慧萍?學(xué)習(xí)內(nèi)容：腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理?腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥?　　1.不能正常進(jìn)食，如高位腸瘺、食管醫(yī)學(xué)教`育網(wǎng)搜集整理和胃腸道先天性畸形、小腸過(guò)短及癌腫病人手術(shù)前后、放療期間胃腸道反應(yīng)過(guò)重。?　　2.嚴(yán)重?zé)齻蛧?yán)重感染。?　　3.胃腸道需要休息或消化不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、局限性腸炎、長(zhǎng)期腹瀉等。?　　4.特殊病情，如壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝衰、（短腸

2、綜合征等）?腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥?　　1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。?　2.不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。?　　3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。?　　4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。????(一)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑????1．葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)。，每日補(bǔ)充100g以上，顯著減少蛋白質(zhì)分解；。缺點(diǎn)是：腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)液注射時(shí)葡萄糖濃度高，刺激外周靜脈壁，需經(jīng)中心靜脈輸入；機(jī)體利用葡萄糖能力受限，為5mg／(kg·min)，過(guò)量、過(guò)快輸入可能導(dǎo)致高血

3、糖、糖尿，甚至非酮性昏迷；。????2．脂肪乳劑?是PN的另一重要能源。10％的脂肪乳為等滲，可經(jīng)外周靜脈輸入。。脂肪乳劑的最大用量為2g／(kg·d)。????3．復(fù)方氨基酸按人體合理模式配置的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液，符合人體合成代謝的需要，是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。?4．電解質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)需補(bǔ)充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷等，。???5．維生素有水溶性和脂溶性維生素兩種，均為復(fù)方制劑。1支注射液含量為正常人體每天所需量。????6．微量元素復(fù)方注射制劑，含人體鋅、銅、鐵、碘、錳等多種微量元素，1支為正常人體所需量。???

4、(二)全營(yíng)養(yǎng)混合液????將各種腸外營(yíng)養(yǎng)素在體外先混合在三升袋中，再經(jīng)靜脈輸入的方式稱(chēng)為全營(yíng)養(yǎng)混合液。優(yōu)點(diǎn)是：同時(shí)輸入體內(nèi)各種營(yíng)養(yǎng)素，各司其職，對(duì)機(jī)體合成代謝有利?；旌虾罂上♂尭邼舛鹊钠咸烟?，滲透壓降低，可以從外周靜脈輸入。混合后脂肪劑單位時(shí)間內(nèi)輸入量大大低于單瓶輸注，可避免因脂肪乳輸注過(guò)快導(dǎo)致的副作用。????配置溶液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，無(wú)菌配置，專(zhuān)人負(fù)責(zé)。根據(jù)病情和生化檢查，酌情添加各種電解質(zhì)溶液。機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充復(fù)方水溶性維生素；短期禁食不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素或微量元素缺乏，因此

5、只需在禁食時(shí)間超過(guò)2～3周者才予以補(bǔ)充。溶液中加適量正規(guī)胰島素(胰島素：葡萄糖=1u：8～10g)。(三)腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑經(jīng)外周靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（<2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。?優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過(guò)高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。?2.經(jīng)中心靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑（1）適應(yīng)證：腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)2周、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。?

6、（2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。?優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。（PICC）：貴要靜脈、易置入，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。??并發(fā)癥1．?????機(jī)械性并發(fā)癥????機(jī)械性并發(fā)癥常與靜脈導(dǎo)管有關(guān)，其中大多數(shù)發(fā)生在中心靜脈放置導(dǎo)管過(guò)程中，也有少數(shù)是長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不

7、當(dāng)或拔管操作所致。?1.1???氣胸??????????此并發(fā)癥多與中心靜脈置管有關(guān)，鎖骨下靜脈穿刺置管時(shí)損傷胸膜肺尖可引起氣胸，常發(fā)生在瘦弱、營(yíng)養(yǎng)不良患者，因?yàn)闄C(jī)體皮下脂肪組織少，皮膚穿刺點(diǎn)與胸膜頂距離近，當(dāng)置管時(shí)患者體位不當(dāng)或穿刺方向不正確，就極有可能刺破胸膜而發(fā)生氣胸。當(dāng)壁層胸膜被刺破時(shí)，患者常感覺(jué)劇烈胸痛或咳嗽，此時(shí)應(yīng)即刻拔針，重復(fù)穿刺應(yīng)重新選擇穿刺點(diǎn)。如患者胸痛持續(xù)或有呼吸困難，應(yīng)停止置管并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸,，肺壓縮＜20%可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，?？刹挥枰蕴幚?。重癥者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸

8、腔閉式引流管予以引流。1.2?空氣栓塞?????????????????空氣栓塞可發(fā)生在置管、輸液及拔管過(guò)程中。置管時(shí)，當(dāng)穿刺針已進(jìn)入靜脈，卸下注射器準(zhǔn)備插管時(shí)，容易進(jìn)入空氣。此外，輸液過(guò)程中、更換輸液瓶及拔管時(shí)均可發(fā)生空氣栓塞。一旦發(fā)生，后果十分嚴(yán)重。大量進(jìn)入后患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、神志不清甚至死亡。因此，靜脈插管時(shí)應(yīng)置患者于頭低腳高位，并囑患者平靜呼吸，在卸下注射器時(shí)應(yīng)隨即