藥物聯(lián)合保守性手術(shù)治療胎盤植入臨床研究

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1、藥物聯(lián)合保守性手術(shù)治療胎盤植入臨床研究【摘要】目的總結(jié)性分析藥物聯(lián)合保守性手術(shù)治療胎盤植入的臨床療效。方法回顧性總結(jié)了21例胎盤植入患者的臨床資料，從胎盤植入的診斷、藥物治療的種類、劑量、療程、各種保守性手術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī)及其優(yōu)勢(shì)、注意事項(xiàng)等方面來闡述胎盤植入診治的新進(jìn)展。結(jié)果21例胎盤植入患者采用藥物聯(lián)合保守性手術(shù)治療成功20例，有效率達(dá)95.24%。結(jié)論以藥物治療為基礎(chǔ)，配合多種保守性的治療方法，是目前保守治療胎盤植入的有效方法。【關(guān)鍵詞】胎盤植入；藥物聯(lián)合治療；保守性手術(shù)胎盤植入是產(chǎn)科少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至需要切除子宮，降低了患者的生活質(zhì)

2、量，并喪失了生育能力。近年來，胎盤植入的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)，對(duì)胎盤植入的治療也在不斷研究創(chuàng)新，并取得了可喜的進(jìn)展。本文回顧性總結(jié)了我院近5年收治的21例胎盤植入患者的臨床資料，總結(jié)出其治療優(yōu)勢(shì)，即以藥物保守治療為基礎(chǔ)，配合多種保守性手術(shù)治療方法，取得了滿意療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料72004年12月至2009年12月我院共收治了21例胎盤植入的患者，其中11例是由外院轉(zhuǎn)入的，包括4例剖宮產(chǎn)術(shù)中診斷部分胎盤植入術(shù)后轉(zhuǎn)入；5例經(jīng)陰分娩后胎盤滯留，行手剝胎盤，2例胎盤完全不能剝離，懷疑胎盤植入轉(zhuǎn)入后確診，3例剝出部分胎盤胎膜組織，可疑部

3、分性胎盤植入轉(zhuǎn)入；2例為中期引產(chǎn)死胎娩出后胎盤未娩出，手剝胎盤失敗，考慮胎盤植入轉(zhuǎn)入；另10例均為在我院分娩的產(chǎn)婦，其中有3例產(chǎn)前診斷，7例產(chǎn)時(shí)診斷，21例均最終病理學(xué)檢查確診，其中9例伴發(fā)前置胎盤；21例中，20例保守性治療成功，1例因出血洶涌行全子宮切除術(shù)。1.2方法1.2.1診斷1.2.1.1產(chǎn)前診斷目前文獻(xiàn)報(bào)道胎盤植入的產(chǎn)前診斷方法有:母血清甲胎蛋白(AFP)、血清肌酸激酶(CK)、血清游離胎兒DNA、B超、彩色多普勒超聲、能量多普勒、磁共振成像(MRI)等［1-2］。其中,婦血中AFP、CK和血清游離胎兒DNA檢查是無創(chuàng)性,但缺乏特異性；

4、MRI價(jià)格昂貴，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤附著子宮后壁時(shí)才較超聲更具有意義［2］,在臨床上難以廣泛應(yīng)用；彩色多普勒超聲檢查簡(jiǎn)便易行、價(jià)格便宜，是產(chǎn)前診斷胎盤植入的最主要手段。1.2.1.2產(chǎn)時(shí)診斷本組中4例患者均在陰道分娩后胎盤未排出,手剝胎盤失敗,7懷疑胎盤植入后行彩色多普勒超聲檢查后診斷。由此得出以下體會(huì):胎盤植入屬胎盤與子宮的異常附著,由于胎盤與子宮壁粘連緊密,往往導(dǎo)致胎盤不能自行剝離娩出,或只能部分剝離使產(chǎn)后子宮縮復(fù)不良發(fā)生產(chǎn)后出血。在胎兒娩出后10min,胎盤仍未娩出或有活動(dòng)性出血而需手取胎盤時(shí),若用手可以將胎盤自宮壁分離娩出,應(yīng)診

5、斷胎盤粘連；若用手不能將胎盤自宮壁分離并伴有活動(dòng)出血,應(yīng)診斷為胎盤植入。當(dāng)胎盤完全性植入不能自宮壁剝離,則無活動(dòng)出血,此時(shí)不宜強(qiáng)行剝離胎盤。1.2.1.3病理學(xué)診斷病理學(xué)檢查是確診胎盤植入的方法,不僅可明確診斷胎盤植入,還可判定胎盤植入的類型,因此病理診斷是十分必要的。1.2.2治療1.2.2.1治療條件①產(chǎn)婦及家屬拒絕切除子宮；②經(jīng)處理出血得到控制；③生命體征均穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)；④能住院觀察并有積極的搶救條件；⑤無應(yīng)用氨甲蝶呤及米非司酮的禁忌證；⑥肝腎功能正常；⑦B超及體征證實(shí)為植入性胎盤；⑧無感染［3］。1.2.2.2治療方法①藥物治療：胎盤局

6、部注射MTX：其方法是在B超引導(dǎo)下用穿刺針經(jīng)腹穿刺至胎盤組織,向多個(gè)方向注射甲氨蝶呤(50mg+NS207ml)。若超過1周患者未出現(xiàn)陰道流血或組織物排出,血β-HCG下降緩慢時(shí),可再次經(jīng)腹穿刺胎盤內(nèi)注射甲氨蝶呤,間隔為每周1次,根據(jù)β-HCG水平下降情況調(diào)整用藥間隔［4］?？赏瑫r(shí)配合使用米非司酮并請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診口服中草藥聯(lián)合治療；米非司酮常用量為25mgbid或tid口服,總量250~1500mg口服米非司酮：50mg,qd7d；②手術(shù)保守治療：剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)于胎盤植入面積小、深度淺、出血較少的患者，可行殘余灶刮匙搔刮、剪除，可吸收線縫合出血點(diǎn)，局部

7、楔形切除后成型子宮；對(duì)于出血多的緊急情況下可選擇凝血酶紗條宮腔填塞術(shù)，還可配合應(yīng)用縮宮素、米索、欣母沛、子宮動(dòng)靜脈縫扎、B-Lynch子宮縫合術(shù)；經(jīng)藥物治療后,血β-HCG正常或接近正常,復(fù)查彩超示殘留胎盤局部仍血流豐富或治療期間出現(xiàn)陰道較多出血,及時(shí)行超選擇性子宮動(dòng)脈灌注甲氨蝶呤及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；如藥物治療后,血β-HCG正常或接近正常,殘留胎盤局部血流稀疏；或髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞阻斷子宮的血流后,應(yīng)及時(shí)行鉗刮術(shù),為增加手術(shù)的安全性,最好在B超監(jiān)視下進(jìn)行刮宮,或行宮腔鏡下病灶電切。1.2.2.3治療成功指標(biāo)血β-HCG正常；植入胎盤排出或吸收,

8、未出現(xiàn)產(chǎn)后出血或晚期產(chǎn)后出血,惡露量正常,持續(xù)時(shí)間正常或稍延長(zhǎng),無產(chǎn)后感染發(fā)生,2結(jié)果7本組21例中，保守性治療成功20例