胎盤植入保守治療23例臨床分析

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1、胎盤植入保守治療23例臨床分析作者：谷守娟單位：天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科【關(guān)鍵詞】胎盤植入；保守治療；甲氨蝶呤；米非司酮胎盤植入是較少見的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)前很難診斷，均在分娩時(shí)胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難才得到確認(rèn)，但多已發(fā)生產(chǎn)后大出血、感染，甚至危及產(chǎn)婦生命，是產(chǎn)科子宮切除的重要原因，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命［1］。近年來，由于剖宮產(chǎn)率明顯上升，刮宮次數(shù)增加，胎盤植入率有所上升，應(yīng)引起充分重視。本文對我院自2000年1月—2008年12月收治23例胎盤植入患者的臨床資料進(jìn)

2、行了回顧性的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料患者年齡23～34歲，平均年齡28歲;其中初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦10例;經(jīng)產(chǎn)婦有剖宮產(chǎn)史8例。23例中有前置胎盤7例，剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤4例。本次妊娠前有3次以上人流史14例，2次人流史15例，1次人流史3例。1.2臨床表現(xiàn)10例因產(chǎn)前出血，B超診斷為前置胎盤；8例因胎盤滯留，手取胎盤困難而診斷，其中3例由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入我院；其余5例因妊高征、胎兒宮內(nèi)窘迫、疤痕子宮、巨大兒、臀位而行剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入。宮角植入4例；子宮下段植入14例，其中6例在原下段剖宮產(chǎn)疤痕處

3、植入；宮體植入5例。胎盤植入面積最小2cm×2cm，最大8cm×5cm。產(chǎn)后出血＜500ml15例，500～1500ml6例，1500ml以上2例；輸血4例。本組23例保守治療前查βHCG501～11086IU/L，9例低于1000IU/L者采用米非司酮治療，另14例采用甲氨蝶呤（MTX）治療。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及適應(yīng)證均在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無明顯界限或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，以術(shù)后病理診斷為準(zhǔn)。適用于生命體征穩(wěn)定，少量陰道流血或局部壓迫止血（剖宮產(chǎn)

4、術(shù)中或?qū)m腔填紗）后出血較少，并且肝腎功能正常的患者。1.4方法9例βHCG＜1000IU/L的患者用米非司酮75mg口服（服藥前后2h空腹），每12h1次，連用3d為1個療程，3d后復(fù)查βHCG。3例剖宮產(chǎn)病例因植入胎盤面積較?。?cm×2cm～3cm×4cm），在直視下胎盤植入部位注入甲氨蝶呤（MTX）50mg；另外11例用MTX20mg加入生理鹽水4ml肌注，每天1次，連用5d，第6天復(fù)查βHCG，了解其下降情況。23例均在治療10d后復(fù)查B超，若宮內(nèi)仍有較多

5、胎盤殘留則在宮腔鏡下行鉗夾術(shù)。治療過程中預(yù)防感染及對癥治療，在βHCG＜100IU/L，陰道少許流血時(shí)出院。出院后每周復(fù)查βHCG，直至βHCG＜3IU/L。囑患者觀察陰道流血情況，如陰道流血超過經(jīng)量隨診。2結(jié)果9例米非司酮治療6d后βHCG明顯下降，最高者306IU/L，最低79IU/L；14～25dβHCG轉(zhuǎn)陰（＜3IU/L），15～30d陰道流血止。14例MTX治療5d后βHCG最高1102IU/L，最低400IU/L；18～32dβ

6、HCG轉(zhuǎn)陰，15～35d陰道流血止。兩組治療后復(fù)查肝腎功能均正常，用MTX者3例有明顯胃腸道反應(yīng)，1例有皮疹及少量脫發(fā)，1例出現(xiàn)口腔炎，1例有輕度骨髓抑制，均在停藥后經(jīng)對癥治療逐漸恢復(fù)。3討論胎盤植入常見原因包括有多次刮宮史、剖宮產(chǎn)史、子宮切開史、前置胎盤、宮腔感染以及多產(chǎn)史，本組病例中均有多次妊娠流產(chǎn)或分娩史，最多妊娠次數(shù)達(dá)6次，均行流產(chǎn)術(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后胎盤不能如期剝離，徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無明顯界限［2］。行B超檢查或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入,以術(shù)后病理診斷為標(biāo)準(zhǔn)。胎兒娩出10min內(nèi)發(fā)生出血為胎盤部

7、分植入，完全性胎盤植入往往無陰道流血［3］。B超可明確胎盤位置及植入性胎盤，彩色多普勒尤其有助于診斷。以往子宮切除是治療胎盤植入的主要方法之一。近年來隨著胎盤植入發(fā)病率升高，越來越多的學(xué)者開始探索保留子宮，保留女性生育功能的保守治療方法。藥物保守治療胎盤植入主要針對絨毛侵蝕和滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤［4］。甲氨蝶呤為抗葉酸代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收［5］。米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞

8、外基質(zhì)的水解，有利于剝脫［6］。MTX用藥方案較多，筆者采取小劑量即20mg，每天肌注1次，直至HCG正常為止。胎盤植入主要與人流、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等有關(guān)，產(chǎn)前很難診斷，且病情比較兇險(xiǎn)嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。故重在預(yù)防和提高產(chǎn)前診斷率，認(rèn)識導(dǎo)致胎盤植入的高危因素：①搞好計(jì)劃生育宣教工作，指導(dǎo)正確避孕方法，