保守治療胎盤植入26例的臨床分析

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1、保守治療胎盤植入26例的臨床分析保守治療胎盤植入26例的臨床分析【摘要】目的：探討胎盤植入的病因、診斷及治療。方法：回顧性分析本院收治的26例胎盤植入的病例資料。結(jié)果：26例全部采用保守治療，無一例子宮切除，無產(chǎn)婦死匸。結(jié)論：胎盤植入的治療依據(jù)患者的病情、年齡及對(duì)生育的要求，采取不同的治療方法。胎盤植入并發(fā)致命性大出血時(shí)需行子宮切除。病情較輕、年輕、有再生育要求的盡量行保守性治療。【關(guān)鍵詞】胎盤植入;保守治療【中圖分類號(hào)】R4.62【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0515(2010)012-0114-02胎盤植入是胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨

2、毛穿透底蛻膜侵入子宮肌層，是產(chǎn)科嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，常導(dǎo)致產(chǎn)婦嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，繼發(fā)感染，其至危及產(chǎn)婦生命，是產(chǎn)科子宮切除的重要原因。近年來，由于剖宮產(chǎn)率明顯上升，刮宮次數(shù)增加，胎盤植入率有所上升，應(yīng)引起充分重視。我院對(duì)病情較輕者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行保守性治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)對(duì)26例胎盤植入患者進(jìn)行冋顧性分析，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料:2009年1月1口至2010.年3月30日，我院分娩產(chǎn)婦共2650人，其中胎盤植入26例，年齡22~43歲,平均年齡30.5歲；初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。26例中有前置胎盤4例。剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤1

3、例，順產(chǎn)合并前置胎盤2例。本次妊娠前有2次以上人流史15例，一次人流史9例，無人流史2例。26例中并發(fā)產(chǎn)后出血的3例，1例術(shù)后岀血行介入栓寒治療，2例術(shù)中宮縮發(fā)力性子宮出血，行促子宮收縮治療后血止。所有病例均為部分性胎盤植入，均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。1.2臨床表現(xiàn):26例病例中，2例前置胎盤患者有孕期出血，24例產(chǎn)前均無癥狀。25例剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤與了宮壁粘連，剝離困難，檢查剝離胎盤有缺損。1例順產(chǎn)胎兒娩出后胎盤不下，人工剝離胎盤發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連緊密，僅剝出少許胎盤，彩超檢查提示胎盤植入。1.3治療方法26例患者均采用保守治療。10例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤部分、

4、小面積植入，修剪植入的胎盤組織，創(chuàng)面行可吸收縫線縫扎止血。11例剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤小面積植入淺肌層，無活動(dòng)性出血，未行特殊處理，術(shù)后期待療法，監(jiān)測(cè)血B-HCG降至正常。3例剖宮產(chǎn)術(shù)中修剪植入的胎盤后縫扎止血，術(shù)后輔以化療。1例保守性手術(shù)后并發(fā)產(chǎn)后出血，行介入栓塞治療。1例順產(chǎn)后胎盤大面積植入,行MTX化療2個(gè)療程（MTXlmg/kg/天肌注及CF-40.lmg/kg/天肌注，共4次），復(fù)查彩超提示宮腔胎物殘留，行清宮術(shù)，術(shù)后復(fù)查彩超宮腔無殘留。1.4結(jié)果:我院15個(gè)刀期間胎盤植入發(fā)病率為0.98%,合并前置胎盤4例，占15%,1例有剖宮產(chǎn)史，3例有順產(chǎn)史

5、。出血大于500ml3例。10例行局部縫合止血，11例行期待療法,4例行藥物保守治療，1例行介入栓塞治療，既26例全部保守治療成功，無1例子宮切除，無產(chǎn)婦死亡。2討論2.1病因:文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤植入的發(fā)生率為l/540、l/93000〈sup>[l]〈/sup>。由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，如了宮疤痕、了宮畸形、了宮肌瘤、了宮腺肌病或?qū)m角妊娠等原因，使底蛻膜部分性或完全性缺失所致^[2]o常見因素有：多次刮宮史、剖宮產(chǎn)史、了宮切開史、前置胎盤、宮腔感染及多產(chǎn)史等。Dare等^[3]的研究指出，孕婦年齡大于

6、35歲和前置胎盤是胎盤植入的兩個(gè)高危因素。2.2診斷：由于胎盤植入在產(chǎn)前缺乏典型的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，大多是在產(chǎn)時(shí)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能口行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁粘連，不能分離而行臨床診斷。彩色多普勒示胎盤后間隙消失、胎盤血竇豐富、血流湍急但累及子宮肌層,部分區(qū)域了宮肌缺失甚至完全中斷。MRI對(duì)胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性高,但由于價(jià)格昂貴，不易在基層醫(yī)院推廣。病理檢查為診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)。病理見：①絨毛直接植入子宮肌層，②徒手剝離胎盤或刮宮組織胎盤鏡檢均見胎盤母體面有子宮肌層碎片。本組中11例行臨床診斷，15例術(shù)后經(jīng)病理檢查診斷為胎盤

7、植入。2.3治療：胎盤植入的處理應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡及對(duì)生育的要求采取不同的治療方法，包括保守治療及非保守治療。保守治療可分為手術(shù)保守治療、藥物保守治療、期待療法。手術(shù)保守治療包拾:直視下鉗夾修剪縫扎、宮腔填塞紗條、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、刮宮術(shù)、宮腔鏡下電切及介入放射下子宮動(dòng)脈栓塞治療等。藥物保守治療包括孕酮拮抗劑米非司酮及化療藥MTX、5-FU；在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入,如胎盤植入淺、面積小、出血少，可用刮匙刮除或修剪植入部位的殘留胎盤后“8”字縫合止血，必要時(shí)做貫穿縫合，術(shù)后輔以縮宮治療。如胎盤植入淺、面積小、無出血，術(shù)后可期待療法，監(jiān)測(cè)血B-HCG,必要

8、時(shí)輔以化療。本組26例屮11例行期待療法，監(jiān)測(cè)血B-HCG均降至正常。非保守治療