胎盤植入保守治療23例臨床分析論文

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1、胎盤植入保守治療23例臨床分析論文【關(guān)鍵詞】胎盤植入；保守治療；甲氨蝶呤；米非司酮胎盤植入是較少見的產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，產(chǎn)前很難診斷，均在分娩時(shí)胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難才得到確認(rèn)，但多已發(fā)生產(chǎn)后大出血、感染，甚至危及產(chǎn)婦生命，是產(chǎn)科子宮切除的重要原因，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命［1］。近年來(lái).freel×2cm，最大8cm×5cm。產(chǎn)后出血＜500ml15例，500～1500ml6例，1500ml以上2例；輸血4例。本組23例保守治療前查βHCG501～11086IU/L，9例低于1000IU/L者采用米非司酮治療，另14

2、例采用甲氨蝶呤（MTX）治療。1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及適應(yīng)證均在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無(wú)明顯界限或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入，以術(shù)后病理診斷為準(zhǔn)。適用于生命體征穩(wěn)定，少量陰道流血或局部壓迫止血（剖宮產(chǎn)術(shù)中或?qū)m腔填紗）后出血較少，并且肝腎功能正常的患者。1.4方法9例βHCG＜1000IU/L的患者用米非司酮75mg口服（服藥前后2h空腹），每12h1次，連用3d為1個(gè)療程，3d后復(fù)查βHCG。3例剖宮產(chǎn)病例因植入胎盤面積較小（2cm×2cm～3cm×4cm），在直視下胎盤植入部位注入甲氨蝶呤（MTX）50mg；另外11例用MTX

3、20mg加入生理鹽水4ml肌注，每天1次，連用5d，第6天復(fù)查βHCG，了解其下降情況。23例均在治療10d后復(fù)查B超，若宮內(nèi)仍有較多胎盤殘留則在宮腔鏡下行鉗夾術(shù)。治療過(guò)程中預(yù)防感染及對(duì)癥治療，在βHCG＜100IU/L，陰道少許流血時(shí)出院。出院后每周復(fù)查βHCG，直至βHCG＜3IU/L。囑患者觀察陰道流血情況，如陰道流血超過(guò)經(jīng)量隨診。2結(jié)果9例米非司酮治療6d后βHCG明顯下降，最高者306IU/L，最低79IU/L；14～25dβHCG轉(zhuǎn)陰（＜3IU/L），15～30d陰道流血止。14例MTX治療5d后βHCG最高1102IU/L，最低4

4、00IU/L；18～32dβHCG轉(zhuǎn)陰，15～35d陰道流血止。兩組治療后復(fù)查肝腎功能均正常，用MTX者3例有明顯胃腸道反應(yīng)，1例有皮疹及少量脫發(fā)，1例出現(xiàn)口腔炎，1例有輕度骨髓抑制，均在停藥后經(jīng)對(duì)癥治療逐漸恢復(fù)。3討論胎盤植入常見原因包括有多次刮宮史、剖宮產(chǎn)史、子宮切開史、前置胎盤、宮腔感染以及多產(chǎn)史，本組病例中均有多次妊娠流產(chǎn)或分娩史，最多妊娠次數(shù)達(dá)6次，均行流產(chǎn)術(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后胎盤不能如期剝離，徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無(wú)明顯界限［2］。行B超檢查或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入,.freelin內(nèi)發(fā)生出血為胎盤部分植入，完全性胎盤植入往往無(wú)陰

5、道流血［3］。B超可明確胎盤位置及植入性胎盤，彩色多普勒尤其有助于診斷。以往子宮切除是治療胎盤植入的主要方法之一。近年來(lái)隨著胎盤植入發(fā)病率升高，越來(lái)越多的學(xué)者開始探索保留子宮，保留女性生育功能的保守治療方法。藥物保守治療胎盤植入主要針對(duì)絨毛侵蝕和滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn)［4］。甲氨蝶呤為抗葉酸代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收［5］。米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長(zhǎng)，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫［6］。MTX用藥方案較多，筆者采取小劑量

6、即20mg，每天肌注1次，直至HCG正常為止。胎盤植入主要與人流、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等有關(guān)，產(chǎn)前很難診斷，且病情比較兇險(xiǎn)嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全。故重在預(yù)防和提高產(chǎn)前診斷率，認(rèn)識(shí)導(dǎo)致胎盤植入的高危因素：①搞好計(jì)劃生育宣教工作，指導(dǎo)正確避孕方法，避免多次人流、刮宮，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，是預(yù)防前置胎盤及胎盤植入的關(guān)鍵。②對(duì)有高危因素的孕婦尤其有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤應(yīng)仔細(xì)行B超檢查，必要時(shí)行彩色多普勒超聲檢查，有條件的醫(yī)院可做核磁共振檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤植入。對(duì)有可能出現(xiàn)胎盤植入孕婦，產(chǎn)前要有充分思想準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好充足血源，無(wú)輸血或搶救條件的醫(yī)院應(yīng)將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入到有條件的醫(yī)院

7、分娩，同時(shí)需有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生在場(chǎng)指導(dǎo)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。綜上所述，胎盤植入患者采用上述方法治療可保留生育能力，效果可靠，方法可行。但在治療中應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，應(yīng)在有條件的醫(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)施?！?/p>