曹東芳-心電圖報(bào)告書寫規(guī)范

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1、心電圖報(bào)告書寫規(guī)范一、基本原則1.符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關(guān)法律、法規(guī)、條例。2.符合臨床診治的需求。3.真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整。二、一般要求（醫(yī)療文書中檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單之規(guī)范的解讀）1.檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查時(shí)間與發(fā)報(bào)告時(shí)間，急診心電圖時(shí)間具體到時(shí)、分。2.報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語(yǔ)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改。可使用蘭黑墨水或碳素墨水筆，嚴(yán)禁用圓珠筆。3.生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。4.報(bào)告者應(yīng)簽全名或蓋印章，實(shí)習(xí)

2、、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。5.報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。6．心電圖報(bào)告診斷應(yīng)包括五個(gè)要素：（1）心律的類別。（2）心電圖是否正常。此項(xiàng)可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。（3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應(yīng)加以說(shuō)明，但必須慎重。（4）結(jié)合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結(jié)合心梗的表現(xiàn)和酶學(xué)檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鉀等）對(duì)心肌

3、的損害更需要結(jié)合臨床資料才能加以判斷。（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時(shí)，必須追蹤觀察心電圖，應(yīng)注明定期復(fù)查。7.檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。8.報(bào)告單與圖紙歸入病歷或交患者。三、傳統(tǒng)書寫規(guī)范1.一般項(xiàng)目：姓名、年齡、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、檢查時(shí)間與發(fā)報(bào)告時(shí)間。2.心電圖主要測(cè)量值：心律_____________________P—S間期__________秒檢查時(shí)體位_____________心動(dòng)周期（R—R）_______秒QRS時(shí)限_________秒心電軸________

4、_________心房率_______次/分Q—T時(shí)限__________秒心電位_________________心室率_______次/分Q—U時(shí)限__________時(shí)鐘轉(zhuǎn)位_________________3.心電圖特征描述：為心電圖診斷提供依據(jù)。舉例如下：(1)V1～V6導(dǎo)聯(lián)R+S振幅＜1.0mV（胸導(dǎo)聯(lián)QRS低電壓）。(2)P波消失，代之以快速的、大小、形態(tài)、間隔均不等的f波，其頻率350～600次/分，f波間無(wú)等電位線，R-R間期絕對(duì)不等。（心房顫動(dòng)）(3)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上Q波≥0.0

5、4s,幅度≥1/4R。（異常Q波）(4)電軸呈-60°（電軸左偏）(5)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，且與P波無(wú)關(guān)。（室性早搏）4.心電圖診斷（1）主導(dǎo)心律。1)竇性心律：通常情況下。2)異位心律：房顫、房撲或無(wú)休止房速等心律失常發(fā)生時(shí)，竇性P波消失，主導(dǎo)心律稱為異位心律。3)竇性心律+異位心律：竇性心律與交界性或室性心律并存，構(gòu)成房室脫節(jié)者時(shí)，主導(dǎo)心律稱為竇性心律+異位心律。(2)心電圖定性診斷：心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類。(3)心律失常。(4)電軸。(5)圖形異常。如左心室高電壓、異常Q波

6、、ST-T改變等。(6)附言：如導(dǎo)聯(lián)加做V7～V9的原因、與上一份圖相比有何變化、不除外的考慮或給臨床的建議等。一、報(bào)告書寫規(guī)范中存在的問(wèn)題。1.單純描述性的心電檢查報(bào)告是否可行？衛(wèi)生部2004年163號(hào)文件“衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報(bào)告問(wèn)題的批復(fù)”，摘錄如下：“上海市衛(wèi)生局：你局《關(guān)于請(qǐng)求明確有關(guān)醫(yī)技人員是否可以出具相關(guān)檢查報(bào)告的請(qǐng)示》(滬衛(wèi)醫(yī)政『2004』84號(hào))收悉。經(jīng)研究，提出如下意見：1．出具影像、病理、超聲、心電圖等診斷性報(bào)告的，必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預(yù)防、

7、保健機(jī)構(gòu)中也可以由執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師出具上述報(bào)告。二．相關(guān)專業(yè)的醫(yī)技人員可以出具數(shù)字、形態(tài)描述等客觀描述性的檢查報(bào)告。由此產(chǎn)生上述問(wèn)題。2.心電診斷術(shù)語(yǔ)多樣化，紛亂而不統(tǒng)一。目前，由美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation,AHA）臨床心臟病分會(huì)(CouncilonClinicalCardiology)心電圖及心律失常委員會(huì)(ElectrocardiographyandArrhythmiasCommittee)，美國(guó)心臟病學(xué)基金會(huì)(AmericanCollegeofCardiolog

8、yFoundation,ACCF)，心律協(xié)會(huì)(HeartRhythmSociety,HRS)共同制定，并經(jīng)國(guó)際自動(dòng)化心電圖協(xié)會(huì)(InternationalSocietyforComputerizedElectrocardiology,ISCE)認(rèn)可的“心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議”的文件獲得問(wèn)世，是當(dāng)今國(guó)際性權(quán)威的心電圖診斷術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化用語(yǔ)，應(yīng)盡快結(jié)束術(shù)語(yǔ)混亂的局面。3.幾點(diǎn)建議。（1）有的放矢地書寫心電