供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)

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1、供應(yīng)室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制督查內(nèi)容及考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分(100分)扣分一、有醫(yī)院感染管理小組，分工職責(zé)明確，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，結(jié)合本科室特點(diǎn)制定預(yù)防醫(yī)院感染管理制度、崗位責(zé)任、操作規(guī)程、消毒隔離、職業(yè)安全防護(hù)、一次性用品管理、質(zhì)量管理及其監(jiān)測(cè)制度、質(zhì)量追溯制度、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度及措施、器械管理（包括外來器械）制度和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等，定期組織全科學(xué)習(xí)并開展活動(dòng)（每季度不少于一次）無制度不得分；一人職責(zé)不明確扣2分；無學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄扣2分；制度落實(shí)不認(rèn)真，一項(xiàng)扣2分。6二、工作人員必須持證上崗，嚴(yán)

2、格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，具備器械清洗消毒及個(gè)人防護(hù)等相關(guān)知識(shí)，掌握環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)采樣方法。一人無上崗證扣4分；現(xiàn)場(chǎng)抽查一人不合格扣2分。8三、積極參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，每人每年不少于6學(xué)時(shí)，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室衛(wèi)生員等進(jìn)行院感的基礎(chǔ)知識(shí)衛(wèi)生和消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)。沒有培訓(xùn)記錄不得分；每季度培訓(xùn)少于1次扣2分。6四、有消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)記錄，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求，不合格查找原因有記錄，有整改措施記錄。包括空氣、物體表面，工作人員手、無菌物品、壓力蒸氣等，紫外線強(qiáng)度測(cè)定。查各項(xiàng)監(jiān)測(cè)資

3、料登記本，無登記本不得分；監(jiān)測(cè)資料缺項(xiàng)目或少、漏監(jiān)測(cè)次數(shù)，缺一項(xiàng)扣2分。10五、用的各種材料、器械、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品，洗滌、多酶洗液等應(yīng)符合國家規(guī)定、有質(zhì)量控制措施、定期對(duì)醫(yī)療用品、耗材的質(zhì)量情況進(jìn)行分析。一項(xiàng)不符合規(guī)定扣10分；無質(zhì)量控制措施扣4分。8六、滅菌物品包外貼指示膠帶、并標(biāo)明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等，包內(nèi)放指示卡?，F(xiàn)場(chǎng)抽查，一包不合格扣2分。10七、器械清洗符合消毒供應(yīng)中心規(guī)范要求。保證每次清洗徹底，被清洗的器械、器具和物品應(yīng)充分接觸水流；器械軸應(yīng)充分打開；可拆卸的零

4、部件應(yīng)拆開，注意管腔類器械的清洗，包括外來器械清洗。現(xiàn)場(chǎng)檢查，1例不合格扣4分10八、器械、器具、物品清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)：日常監(jiān)測(cè)，清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔、無血漬、污染水垢等殘留物質(zhì)和銹斑，并記錄。定期監(jiān)測(cè)，每月隨機(jī)抽查3一5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè)，并記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。無記錄不得分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3一5個(gè)待滅菌包全部物，1例不合格扣4分。10九、滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)：1、物理監(jiān)測(cè)：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間等滅菌參數(shù)。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)：應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)

5、。3、3、化學(xué)監(jiān)測(cè)不合格物品不得發(fā)放。并應(yīng)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，有記錄。3、生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行一次。滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放。生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，應(yīng)通知使用部們停止使用，并召回上次監(jiān)測(cè)合格以來尚未使用的所有滅菌物品。同時(shí)應(yīng)書面報(bào)告相關(guān)管理部們，說明召回原因。4、預(yù)真空高壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每日開始滅菌運(yùn)行前進(jìn)行空B一D測(cè)試，B一D測(cè)試合格后，滅菌器方可使用。B一D測(cè)試失敗，應(yīng)及時(shí)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用，有記錄。5、滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，包括物品名稱、檢查打包者

6、姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、滅菌日期和失效期無記錄不得分；填寫不全、不清楚、少填寫1例扣2分：10十、下收下送車潔污分開，密閉運(yùn)送，用后清洗消毒，干燥存放。1處不合格扣2分6十一、發(fā)放無菌物品時(shí)嚴(yán)格按無菌操作原則進(jìn)行。無菌間物品應(yīng)保持整潔，無菌物品按滅菌日期先后排放，1例不合格扣2分。6十二、工作人員應(yīng)做好手衛(wèi)生及個(gè)人安全防護(hù)工作。應(yīng)配備合適的防護(hù)用品，手消毒劑，進(jìn)入不同區(qū)域穿戴不同的防護(hù)用品，進(jìn)出各區(qū)域應(yīng)洗手或手消毒（六步法），工作人員能正確使用。1處不合格扣1分。6十三、醫(yī)療廢物按<<醫(yī)療廢物管

7、理?xiàng)l例>>等進(jìn)行分類收集。有交接登記。1處不合格扣2分。4說明：重點(diǎn)監(jiān)控部門考核內(nèi)容中通用部分占50%，本科室考核部分占50%。從此處往下至第八章之前為本文檔原有考核項(xiàng).考核內(nèi)容內(nèi)容考核方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、通用部分（一）、建立科級(jí)醫(yī)院感染質(zhì)量管理小組，明確職責(zé)。（10分）科室內(nèi)建立醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組。1、科內(nèi)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制小組由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，一名質(zhì)控醫(yī)生，一名質(zhì)控護(hù)士。不符合要求，扣1分。院感質(zhì)量控制小組職責(zé)及各級(jí)人員職責(zé)不明，扣1分。無質(zhì)控小組季度工作記錄，扣2分。2、各科室

8、將科級(jí)院感質(zhì)量控制小組名單及時(shí)報(bào)感控辦。未執(zhí)行，扣2分。3、每月召開質(zhì)控小組工作會(huì)議，25日前將科內(nèi)院感質(zhì)量月分析評(píng)價(jià)上交感控辦。未執(zhí)行，扣2分，每推遲1天上交，扣1分。（二）、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)（20分）1、建立科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度，要求人人參與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（5分）1、未參加崗前培訓(xùn)，每人次扣2分。2、組織好全科人員參加院級(jí)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。科內(nèi)醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組成員未參加院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣2分/次，科內(nèi)其他成員一人未參加扣1分/次。3、累計(jì)全年參加院