lancet：帕金森病臨床診治七大要點(diǎn)

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1、Lancet：帕金森病臨床診治七大要點(diǎn)帕金森?。≒D）是僅次于阿爾茨海默病的第二大神經(jīng)退行性疾病，目前認(rèn)為其是一種累及多系統(tǒng)的復(fù)雜性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。近期，TheLancet雜志發(fā)表了一篇由加拿大學(xué)者Lang教授等撰寫的綜述，回顧了PD的復(fù)雜性和診治面臨的挑戰(zhàn)，詳細(xì)闡述了臨床診療過程中的七大要點(diǎn)。臨床特征帕金森?。≒D）的運(yùn)動癥狀包括運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫以及姿勢步態(tài)異常（見總結(jié)1）。一般根據(jù)經(jīng)驗，將PD分為兩種亞型：震顫為主型，非震顫為主型（包括強(qiáng)直少動型以及姿勢不穩(wěn)步態(tài)異常型）。震顫為主型的PD患者通常進(jìn)展速度更慢，功能殘疾程度較輕。總結(jié)1.UK帕金森病協(xié)會腦庫臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第

2、一步：診斷帕金森綜合征運(yùn)動減少：隨意運(yùn)動在始動時緩慢，重復(fù)性動作的運(yùn)動速度及幅度逐漸降低；同時至少具有以下一個癥狀：1.肌肉強(qiáng)直；2.靜止性震顫（4－6Hz）；3.姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭功能、小腦及本體感覺功能障礙造成）。第二步：帕金森病排除標(biāo)準(zhǔn)。具有以下一個或以上者考慮其他診斷：1.反復(fù)的腦卒中病史，伴階梯式進(jìn)展的帕金森樣癥狀；2.反復(fù)的腦損傷史；3.確切的腦炎病史；4.在癥狀出現(xiàn)時，正在接受神經(jīng)安定劑治療；5.MPTP接觸史；6.用大劑量左旋多巴治療無效（除外吸收障礙）；7.1個以上的親屬患??；8.病情持續(xù)性緩解；9.發(fā)病三年后，仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累；10.早期即有嚴(yán)重的自

3、主神經(jīng)受累；11.早期即有嚴(yán)重的癡呆，伴有記憶力，語言和行為障礙；12.動眼危象；13.核上性凝視麻痹；14.Babinski征+；15.小腦征；16.CT或MRI掃描可見顱內(nèi)腫瘤或交通性腦積水。第三步：帕金森病的支持診斷標(biāo)準(zhǔn)。具有三個或以上者可確診帕金森?。?.單側(cè)起??；2.存在靜止性震顫；3.疾病逐漸進(jìn)展；4.癥狀持續(xù)不對稱，首發(fā)側(cè)較重；5.對左旋多巴治療反應(yīng)非常好（70%-100%）；6.應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動癥；7.左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上（含5年）；8.臨床病程10年以上（含10年）。帕金森病的非運(yùn)動癥狀包括嗅覺障礙、認(rèn)知功能障礙、精神癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)功

4、能障礙、疼痛及疲勞。這些非運(yùn)動癥狀可能在經(jīng)典的運(yùn)動癥狀出現(xiàn)前就出現(xiàn)，這些運(yùn)動癥狀前期或前驅(qū)期癥狀包括嗅覺障礙、便秘、抑郁、日間睡眠過多以及快速眼動期睡眠行為障礙（RBD）。疾病前驅(qū)期為疾病修飾治療提供了潛在的治療時間窗。隨著疾病進(jìn)展和治療，PD患者會出現(xiàn)長期并發(fā)癥，包括運(yùn)動和非運(yùn)動波動、異動癥和精神癥狀（見總結(jié)2）。總結(jié)2.PD多巴胺能治療相關(guān)的長期并發(fā)癥1.運(yùn)動波動：運(yùn)動癥狀控制良好期（開期）與運(yùn)動癥狀控制不佳期（關(guān)期）間斷出現(xiàn)；2.非運(yùn)動波動：非運(yùn)動癥狀控制良好期與非運(yùn)動癥狀控制不佳期間斷出現(xiàn)；3.異動癥：不自主的舞蹈樣或肌張力障礙樣運(yùn)動，最常發(fā)生在左旋多巴濃度最高時（劑峰異動

5、），也可能在每一次左旋多巴給藥開始或結(jié)束時出現(xiàn)，或同時均出現(xiàn)（雙相異動）；4.藥物誘導(dǎo)的精神癥狀：包括幻覺、錯覺、妄想和偏執(zhí)等。危險因素高齡、種族、男性等是PD的危險因素，其他危險因素包括各種環(huán)境因素的暴露（見圖1）。近期一項meta分析明確了11種與PD相關(guān)的環(huán)境因素，包括殺蟲劑暴露、既往頭顱外傷、農(nóng)村居住、β受體阻滯劑使用、農(nóng)民職業(yè)、飲用井水等。與PD風(fēng)險降低相關(guān)的因素包括吸煙、飲用咖啡、NSAIDs藥物使用、鈣離子通道阻滯劑使用以及飲酒等。圖1.帕金森病發(fā)生的危險因素單基因型PD的發(fā)現(xiàn)為帕金森病遺傳性因素提供了最明確的證據(jù)（表1）。最近一項meta分析發(fā)現(xiàn)了與PD風(fēng)險相關(guān)的2

6、4個基因位點(diǎn)，這些位點(diǎn)包括GBA以及單基因型PD的位點(diǎn)（LRRK2和SNCA）。表1.單基因型帕金森病病理學(xué)PD核心病理學(xué)特征是黑質(zhì)致密帶多巴胺能神經(jīng)元的丟失；除此之外，其他腦區(qū)也存在神經(jīng)元丟失，包括藍(lán)斑、Meynert基底核、腳橋核、中縫核、迷走神經(jīng)運(yùn)動背核、杏仁核、下丘腦等。PD的另一特征是路易小體，是由錯誤折疊的α突觸核蛋白形成的；其不局限于腦內(nèi)，在脊髓以及迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)、心叢、腸道自主神經(jīng)系統(tǒng)、唾液腺、腎上腺髓質(zhì)以及坐骨神經(jīng)中均存在。Braak將路易體病理改變分為6個階段（見總結(jié)3），代表了其從外周到中樞受累的過程。神經(jīng)炎癥也是帕金森病病理特征之一，包括星型膠質(zhì)細(xì)胞和

7、小膠質(zhì)細(xì)胞激活，以及反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生。激活的小膠質(zhì)細(xì)胞可釋放營養(yǎng)因子，但也可產(chǎn)生有害的氧自由基、一氧化氮和促炎癥因子?？偨Y(jié)3.帕金森病Braak路易體病理分期Braak模型提出帕金森病中，路易體病理按照以下的時間和空間順序進(jìn)展：1期：周圍神經(jīng)系統(tǒng)（自主神經(jīng)元）、嗅覺系統(tǒng)（嗅球、嗅前核）、延髓（迷走神經(jīng)運(yùn)動背核和舌咽神經(jīng)）；2期：腦橋（藍(lán)斑、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)大細(xì)胞部、中縫核后部）、脊髓灰質(zhì)；3期：腦橋（腳橋核）、中腦（黑質(zhì)致密帶）、基底前腦（大細(xì)胞核，包括Meynert基底核