胃癱的診斷與治療

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1、胃癱（gastroparesis）是腹部手術(shù)，尤其是胃癌根治術(shù)和胰十二指腸切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，是指腹部手術(shù)后繼發(fā)的非機(jī)械性梗阻因素引起的以胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂綜合征，胃癱一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，目前尚缺乏有效治療方法。術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸正常的運(yùn)動功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因。消化道造影和胃鏡檢查是診斷本病及與機(jī)械性梗阻鑒別的重要方法。采取非手術(shù)治療一般均可治愈，針對胃排空動力學(xué)機(jī)制的改變采用促胃腸動力藥物可能收到較好的療效。胃癱的臨床重要性在于有時會被誤診為吻

2、合口或輸出袢的機(jī)械性梗阻而采取再手術(shù)治療，因此，正確地診斷和治療胃癱，對避免盲目再手術(shù)，減輕病人痛苦具有重要意義。編輯本段1臨床特征：　　病人多于術(shù)后數(shù)日內(nèi)停止胃腸減壓、進(jìn)食流質(zhì)或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后出現(xiàn)上腹飽脹不適、惡心、嘔吐及頑固性呃逆等癥狀，一般疼痛不明顯，食后吐出大量胃內(nèi)容物，可含有或不含有膽汁，吐后癥狀暫時緩解，胃腸減壓抽出大量液體，每日1000-3000ml。胃癱發(fā)生時，小腸及結(jié)腸動力功能一般不受影響，故患者可正常肛門排氣、排便，體檢發(fā)現(xiàn)胃振水音。胃鏡檢查及胃腸道碘油造影可排除

3、流出道機(jī)械性梗阻，核素標(biāo)記液體胃排空試驗(yàn)提示胃排空延遲。發(fā)病率：國內(nèi)報(bào)道0.47-3.6%，國外報(bào)道5%-24%。編輯本段2發(fā)病機(jī)制：　　胃的正常運(yùn)動功能包括容納食物，調(diào)節(jié)胃內(nèi)壓，推進(jìn)、攪拌、研磨食物等，其動力是由胃壁肌肉的收縮和括約肌的協(xié)調(diào)啟閉完成。其功能除與進(jìn)食等情況有關(guān)外，主要受神經(jīng)及體液的調(diào)整。　　本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能的原因有多種，如術(shù)中麻醉藥物的直接抑制作用，精神緊張，吻合口水腫，輸出袢痙攣、水腫，長期應(yīng)用抑制胃腸道運(yùn)動藥物，水、電解質(zhì)與營養(yǎng)失調(diào)，飲食改變或術(shù)后早期進(jìn)食不當(dāng)，

4、食物中脂肪含量過高，及變態(tài)反應(yīng)，大網(wǎng)膜與吻合口周圍團(tuán)塊狀粘連，炎性腫塊壓迫等因素，術(shù)后整個消化道內(nèi)環(huán)境改變、紊亂導(dǎo)致的空腸麻痹或痙攣為常見原因?！　?.1由于胃大部手術(shù)切除了遠(yuǎn)端胃、幽門，胃的完整性受到破壞，整個消化道內(nèi)環(huán)境改變、紊亂，導(dǎo)致胃蠕動節(jié)律失常、胃動過速，產(chǎn)生逆行蠕動波，減弱了殘胃的收縮,喪失了對食糜的研磨功能。術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸的正常運(yùn)動功能受到影響，空腸麻痹或痙攣使食糜傳遞阻力增加，干擾了殘胃及小腸對內(nèi)容物的清掃運(yùn)動，致使胃排空失調(diào)。胃鏡檢查見胃內(nèi)粘膜及吻合口水腫對胃排空也有影響，

5、但胃鏡可順利通過證明吻合口水腫并非造成胃癱的主要原因。　　2.2手術(shù)本身可通過多種途徑激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)活動增強(qiáng)。激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動力，還可以通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細(xì)胞膜上的α和β受體結(jié)合抑制平滑肌細(xì)胞收縮。近年研究表明迷走神經(jīng)的損傷導(dǎo)致殘胃運(yùn)動減弱，影響術(shù)后胃張力的恢復(fù)，降低胃的儲存和機(jī)械性消化食物的能力。　　2.3胃腸道激素分泌紊亂導(dǎo)致胃排空延遲亦是可能的原因。胃遠(yuǎn)端切除和胃空腸吻合術(shù)后膽汁返流造成胃酸

6、、胃腸道激素、消化酶分泌與粘膜損傷等變化干擾胃的正常功能，加重了吻合口和殘胃粘膜炎癥和水腫。CoimbraCR研究發(fā)現(xiàn)IL-1β在術(shù)后胃排空障礙的發(fā)生中起著重要作用，但仍有待深入進(jìn)行。　　2.4術(shù)前營養(yǎng)不良病人胃癱發(fā)生率比較高，營養(yǎng)較差，如貧血、低蛋白血癥，術(shù)后胃壁及吻合口水腫較多見。糖尿病是引起胃癱的基礎(chǔ)疾病之一，這主要是糖尿病可致供應(yīng)內(nèi)臟的植物神經(jīng)病變及自主神經(jīng)病變，使胃張力減退、運(yùn)動減弱?！　?.5術(shù)前有胃流出道梗阻者較之無梗阻者胃癱發(fā)生率高。胃大部切除術(shù)后B-Ⅱ式吻合較B-Ⅰ式胃癱發(fā)生率

7、高，這可能是B-Ⅰ式吻合更符合生理狀態(tài)，胃腸運(yùn)動更協(xié)調(diào)，另外端端吻合較端側(cè)吻合更快地使胃腸動力恢復(fù)正常也是因素之一。Divita的研究表明在行胃腸吻合數(shù)年后，B-Ⅱ式吻合病人的胃蠕動呈痙攣而不協(xié)調(diào)，而B-Ⅰ式吻合的病人胃蠕動則協(xié)調(diào)有效?！　?.6術(shù)后腹腔感染、膽汁返流、吻合口水腫或殘胃炎等加重了胃癱的臨床表現(xiàn)并延緩了排空時間，患者對手術(shù)恐懼及焦慮狀態(tài)亦對胃癱的發(fā)生有一定的影響。編輯本段3診斷標(biāo)準(zhǔn)：　　目前尚無通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)綜合如下：（1）術(shù)后7天仍需行胃腸減壓，或者終止胃腸減壓進(jìn)食流質(zhì)

8、飲食或由流質(zhì)飲食改為半流質(zhì)飲食后再次出現(xiàn)胃儲留癥狀而需行胃腸減壓者。（2）胃引流量＞800ml/d，持續(xù)時間超過5天。（3）經(jīng)一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻征象。（4）無明確水、電解質(zhì)酸堿失衡。（5）無引起胃排空障礙的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、胰腺炎、結(jié)締組織疾病等。（6）未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物，如654-2、阿托品等　　YeoCJ]等提出的標(biāo)準(zhǔn)為胃管置放＞10天，并具備下列1項(xiàng)：a.移除胃管后嘔吐；b.術(shù)后第10天仍需使用胃動力藥；c.重新置入胃管；d.不能恢復(fù)進(jìn)食或由流食改進(jìn)固體食物時