彭光洲肛周膿腫、內(nèi)痔、肛乳頭肥大

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1、南京肛泰中醫(yī)院姓名彭光洲病區(qū)肛腸科床號(hào)21病案號(hào)201100107入院記錄-6-南京肛泰中醫(yī)院姓名彭光洲病區(qū)肛腸科床號(hào)21病案號(hào)201100107姓名:彭光洲職業(yè)：自由性別:男工作單位：不詳年齡:45歲住址：江蘇省南京市建鄴區(qū)婚姻狀況:已婚病史陳述者：患者本人出生地:江蘇省可靠程度：可靠民族:漢族入院日期：2011-11-01發(fā)病節(jié)氣:霜降記錄日期：2011-11-01-6-南京肛泰中醫(yī)院姓名彭光洲病區(qū)肛腸科床號(hào)21病案號(hào)201100107主訴：肛周腫痛一月余?，F(xiàn)病史：患者近一月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周紅腫疼痛，排便時(shí)肛門(mén)墜脹感明顯，流少量膿水，未經(jīng)系統(tǒng)檢查及治療。近幾天上述癥狀

2、明顯加重，患者為求進(jìn)一步診治，今日就診我院門(mén)診，并以“肛周膿腫、內(nèi)痔、肛乳頭肥大”收住入院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：肛周紅腫疼痛，肛門(mén)墜脹，流少量膿水。發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)胸悶氣急，大便正常，日一次，小便正常，胃納可，睡眠好。既往史：既往體健，否認(rèn)各種傳染病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地久居史，無(wú)疫區(qū)接觸史，無(wú)特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，配偶及孩子體健。家族史：否認(rèn)高血壓、血友病等家族遺傳病史。體格檢查T(mén)36.4℃P70次/分R18次/分Bp120/75mmHg中年男性，神志清楚，表情痛苦，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，步入病房，查體合作，對(duì)答切題

3、。全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染及發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈未見(jiàn)怒張。頭顱未見(jiàn)畸形，五官形態(tài)正常。鞏膜未見(jiàn)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，鼻外觀正常?？诖轿匆?jiàn)發(fā)紺。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理雜音。腹部平軟，未觸及包塊，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。肛門(mén)檢查見(jiàn)專(zhuān)科情況。神經(jīng)系統(tǒng)未查。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。-6-南京肛泰中醫(yī)院姓名彭光洲病區(qū)肛腸科床號(hào)21病案號(hào)201100107專(zhuān)科檢查（截石位）視診:肛門(mén)外觀尚平整；

4、指診：肛管1點(diǎn)處距肛緣3cm一包塊，約3×2cm大小，壓痛明顯，有一條索狀向6點(diǎn)處延伸，齒線6點(diǎn)處可及凹陷；肛門(mén)鏡檢查：可見(jiàn)齒線上3、7點(diǎn)隆起粘膜及肛乳頭。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查（2011.11.01本院）輔助檢查：1.電子肛門(mén)鏡檢查報(bào)告示：肛周膿腫、內(nèi)痔、肛乳頭肥大；2.心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常3.血常規(guī)：WBC:6.1×109/LRBC:4.59×1012/LHGB:146g/LPLT:218×109/L4.凝血兩項(xiàng)：PT:12.4SAPTT:37.9S???初步診斷：????中醫(yī)診斷：肛周膿腫證型：濕熱下注西醫(yī)診斷：肛周膿腫、內(nèi)痔、肛乳頭肥大住院醫(yī)師：入院診斷：中醫(yī)診斷：肛周

5、膿腫證型：濕熱下注西醫(yī)診斷：肛周膿腫、內(nèi)痔、肛乳頭肥大住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：-6-南京肛泰中醫(yī)院姓名彭光洲病區(qū)肛腸科床號(hào)21病案號(hào)201100107病程記錄2011-11-0108：25患者彭光洲，男，45歲，以“肛周腫痛一月余”之主訴，門(mén)診以“肛周膿腫、內(nèi)痔、肛乳頭肥大”收住入院?；颊呓辉聼o(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛周紅腫疼痛，排便時(shí)肛門(mén)墜脹感明顯，流少量膿水，未經(jīng)系統(tǒng)檢查及治療。近幾天上述癥狀明顯加重，患者為求進(jìn)一步診治，今日就診我院門(mén)診，并以“肛周膿腫、內(nèi)痔、肛乳頭肥大”收住入院?，F(xiàn)癥見(jiàn)：肛周紅腫疼痛，肛門(mén)墜脹，流少量膿水。發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)胸悶氣急，大便正

6、常，日一次，小便正常，胃納可，睡眠好。既往體健，否認(rèn)各種傳染病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。查體T36.4℃P70次/分R18次/分Bp120/75mmHg中年男性，神志清楚，表情痛苦，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，步入病房，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染及發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈未見(jiàn)怒張。頭顱未見(jiàn)畸形，五官形態(tài)正常。鞏膜未見(jiàn)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。耳廓無(wú)畸形，鼻外觀正常。口唇未見(jiàn)發(fā)紺。頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理雜音。腹部平軟，未觸及包塊，

7、無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱、四肢及關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。肛門(mén)檢查見(jiàn)專(zhuān)科情況。外生殖器未查，生理反射存在。病理征未引出。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。專(zhuān)科情況（截石位）視診:肛門(mén)外觀尚平整；指診：肛管1點(diǎn)處距肛緣3cm一包塊，約3×2cm大小，壓痛明顯，有一條索狀向6點(diǎn)處延伸，齒線6點(diǎn)處可及凹陷；肛門(mén)鏡檢查：可見(jiàn)齒線上3、7點(diǎn)隆起粘膜及肛乳頭。輔助檢查：1.電子肛門(mén)鏡檢查報(bào)告示：肛周膿腫、內(nèi)痔、肛乳頭肥大；2.心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常3.血常規(guī)：WBC:6.1×109/LRBC:4.59×1012/LHGB:14