138例冠狀動脈完全閉塞病變的回顧分析

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1、138例冠狀動脈完全閉塞病變的回顧分析本文總結(jié)我院1997年1月～2001年1月間資料完整的冠狀動脈（簡稱冠脈）完全閉塞的住院病人，對其臨床特點及血運重建術(shù)進行回顧分析，以了解冠脈完全閉塞患者治療措施的發(fā)展趨勢。1資料和方法1.1臨床資料138例冠心?。–HD）患者，男127例，女11例，年齡35～78歲，平均年齡55.8歲，穩(wěn)定型心絞痛71例，不穩(wěn)定型心絞痛67例;其中13例急性心肌梗死（AMI），83例陳舊性心肌梗死（OMI）。超聲心動圖:左室射血分?jǐn)?shù)<40%8例。臨床表現(xiàn)為胸悶42例，胸痛74例，胸悶伴胸痛22例。其中57例心肌梗死患者臨床上無心肌梗死病史，僅表現(xiàn)為心絞痛。13

2、8例患者未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝、腎、腦器質(zhì)性疾病及出血性疾病。1.2治療方法血運重建術(shù)［經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型（PTCA）及支架術(shù)，冠脈旁路移植術(shù)（CABG），本院尚未開展心肌激光打孔術(shù)（TMIR）］。PTCA及支架術(shù)治療:常規(guī)行冠狀動脈造影，多體位投照后確立病變長度和參照血管的直徑。支架直徑和參照的血管直徑比值≤41.1:1。選擇病例標(biāo)準(zhǔn)為靶器官血管狹窄程度100%?；颊咴诠诿}介入治療前1～3天均口服阿司匹林150mg，日1次，噻氯匹定250mg，日2次，術(shù)后繼服3周。靜脈用肝素12～24h后改為皮下低分子肝素5～7天。手術(shù)開始時從動脈鞘管給肝素10000U，每延長1h，從靜脈給予肝素3000U，并間斷

3、測定激活全血凝血時間，使之維持在300s以上。置入支架根據(jù)血管病變部位和擴張術(shù)后殘余狹窄及有無夾層等并發(fā)癥而定。置入支架成功定義為:管腔狹窄<30%，TIMI血流3級，無嚴(yán)重并發(fā)癥。CABG:術(shù)前2～3天停服洋地黃類藥物、抗凝藥物，β-腎上腺素能受體阻滯劑，以免減慢心率及抑制心肌的收縮作用。主要手術(shù)方式包括內(nèi)乳動脈轉(zhuǎn)流移植術(shù)及大隱靜脈旁路移植術(shù)。1.3統(tǒng)計學(xué)方法PTCA支架術(shù)前、術(shù)后管腔狹窄程度數(shù)據(jù)以X±s表示，且應(yīng)用t檢驗。2結(jié)果2.14年間冠脈完全閉塞病變特點138例患者，共162支完全閉塞血管，主要累及前降支（LAD）52支（52/162，占32.09%），回旋支（LCX）27

4、支（27/162，占16.67%），主干（LM）9支（9/162，占5.56%）及右冠狀動脈（RCA）60支（60/162，占37.04%）。2.24年間冠脈完全閉塞患者行PTCA及支架術(shù)或CABG治療情況1998年前以藥物治療為主（約82%），隨著PTCA器材和操作技術(shù)的不斷發(fā)展和完善及CABG的普及，血運重建術(shù)逐年增加，1998年前后:PTCA術(shù)各為31例（31/138，占22.46%）及90例（90/138，占65.22%），CABG術(shù)各為3例（3/138，占2.17%）及14例（14/138，占10.14%）。2.3PTCA及支架術(shù):145支完全閉塞血管進行PTCA治療，其中130

5、支血管獲成功（130/145，成功率89.66%）。血管病變時間越長，PTCA成功率越小。支架植入101個（101/145，占69.66%）。支架置入前后血管腔狹窄程度為（78.3±6.1%）及（0.47±1.5%）（P<0.01），12例出現(xiàn)血管夾層。4CABG術(shù):17例患者行CABG術(shù)，其中多支血管病變伴左心功能不全8例，左主干病變9例，移植血管盡可能應(yīng)用乳內(nèi)動脈。3討論急性和慢性冠狀動脈完全閉塞，急性可導(dǎo)致心肌缺血壞死，慢性閉塞可引起心肌供血不足，而慢性冠狀動脈閉塞指慢性冠脈血管在臨床上無心肌梗死病史的情況下逐漸閉塞的，且部分已形成側(cè)支循環(huán)，臨床上僅表現(xiàn)為心絞痛。本組病例57例

6、臨床上無心肌梗死病史（57/83，占68.67%），提示臨床癥狀與血管病變程度不符合，臨床上應(yīng)予足夠重視。由于完全閉塞性冠脈支配的心肌有大片存活心?。?］，經(jīng)血運重建術(shù)后可挽救存活心肌，改善心功能。冠脈閉塞在國外趨向直接PTCA［2］，而國內(nèi)因條件限制則大多采用溶栓治療，再通率約70%［3］。對于冠狀動脈病變比較局限，CABG的危險性高，適合置入支架，可以做到完全再血管化或犯罪血管很明顯，可以考慮PTCA及支架術(shù)，而對于多支血管病變，特別是彌漫性病變，左主干病變，伴左心功能不全和糖尿病，不能擴張的病變，應(yīng)優(yōu)先考慮CABG。郭靜萱等［4］支架術(shù)后最小管腔直徑（MLD），支架直徑<3.5

7、mm，吸煙及高齡均是最重要的支架置入術(shù)后再狹窄的獨立危險因素。而陳紀(jì)林等［5］4認(rèn)為影響PTCA術(shù)后預(yù)后主要因素有OMI病史、病變支數(shù)和是否放置支架3個變量。OMI病史和是否放置支架與心臟事件呈負(fù)相關(guān)。病變支數(shù)則與心臟事件正相關(guān)。在我國CABG的發(fā)展，明顯滯后于PTCA，但近1～2年有較大的發(fā)展。CABG組患者住院期急性心肌梗死發(fā)生率高于PTCA組，住院期長，恢復(fù)慢。隨著生活水平的提高，PTCA支架技術(shù)的不斷完善和應(yīng)用，