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1、48例兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療【摘要】為探討克氏針交叉內(nèi)固定加“8”字型張力帶加壓打結(jié)治療兒童肱骨髁上骨折的療效，對(duì)48例肱骨髁上骨折患兒行克氏針交叉內(nèi)固定加“8”字型張力帶加壓打結(jié)的方法進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果，本組48例中40例獲得隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月～5年，平均3.5年，優(yōu)30例，良8例，可2例，差0例。認(rèn)為該方法治療骨髁上骨折可使肘內(nèi)翻發(fā)生率降至最低限度。【關(guān)鍵詞】肱骨髁上；骨折；肘內(nèi)翻肱骨髁上骨折為常見肘部損傷，占小兒肘部骨折的30%～40%，肘內(nèi)翻是其最常見并發(fā)癥，尺偏型骨折肘內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)50%。我科自2000—20
2、05年共收治小兒肱骨髁上骨折48例(尺偏型)，采用改進(jìn)后的治療方法取得良好效果，本文著重對(duì)肘內(nèi)翻的預(yù)防加以探討，現(xiàn)報(bào)告如下。 1資料與方法 1.1一般資料5 本組48例，男30例，女18例，年齡4～15歲。骨折類型全部為伸直尺偏型骨折。按陳博昌提出的Gartland改進(jìn)分類標(biāo)準(zhǔn)［1］，12例為II型骨折，36例為III型骨折。傷后就診時(shí)間為8h～7d?！ ?.2治療方法 取肘關(guān)節(jié)后正中切口，切開皮膚、皮下脂肪、筋膜至肱三頭肌，向內(nèi)外側(cè)游離皮瓣，采用肱三頭肌兩側(cè)入路［2］，不切斷肱三頭肌。首先游離牽開尺神經(jīng)，在三頭肌關(guān)節(jié)
3、囊頂點(diǎn)上方縱行切開尺側(cè)肱三頭肌腱，并向上分開肌肉至骨折端。同樣切開橈側(cè)肱三頭肌腱，向上鈍性分離肌肉至骨斷端，清理骨斷端軟組織，然后復(fù)位。骨折端復(fù)位時(shí)遵循橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離，尺偏型矯枉過(guò)正或輕度橈偏，橈偏型不矯枉過(guò)正的原則［3］。尺側(cè)的分離程度以糾正尺側(cè)骨皮質(zhì)塌陷，恢復(fù)骨折段正常軸線為度。復(fù)位后用克氏針交叉固定。內(nèi)側(cè)髁部的克氏針要求穿過(guò)橈側(cè)骨干外0.5cm，然后在橈側(cè)將尺側(cè)穿過(guò)的克氏針頭和橈側(cè)的克氏針尾部用10號(hào)絲線“8”字型加壓打結(jié)。屈伸肘關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，固定牢靠后，依次縫合至切口，克氏針尾留在皮外，術(shù)后用前臂支具固定肘關(guān)節(jié)90
4、°位1周，1周后由臨床醫(yī)師每日被動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)2次，3周后拔除克氏針，逐漸行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。 2結(jié)果按李稔生等肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定療效，優(yōu)：肘屈伸10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)；良：肘屈伸10～20°，肘內(nèi)翻5～105°；可：肘屈伸受限21～30°，肘內(nèi)翻11～15°；差：肘屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻15°以上。本組48例中40例獲得隨訪，時(shí)間5個(gè)月～5年，平均3.5年；優(yōu)30例，良8例，可2例，差0例?！ ?討論肘內(nèi)翻畸形是小兒肱骨髁上骨折常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為3.6％～76.9％，平均30％［5］。其發(fā)生機(jī)理
5、目前已基本趨向于遠(yuǎn)側(cè)骨折斷段在整復(fù)后即存有尺偏或尺側(cè)傾斜成角的一次發(fā)生學(xué)說(shuō)［6］。為此手術(shù)方法的改進(jìn)，能有效降低肘內(nèi)翻發(fā)生的機(jī)率。 3.1肱骨髁上是肱骨遠(yuǎn)端扁、平、薄之處，肱骨遠(yuǎn)端前后扁平，其遠(yuǎn)端有滑車和肱骨小頭2個(gè)關(guān)節(jié)面。滑車關(guān)節(jié)面的上方有2個(gè)凹陷，前側(cè)為冠狀窩，后側(cè)為鷹嘴窩，兩窩之間僅有薄骨板相隔，甚至骨板缺如［5］，此處骨折單用外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路復(fù)位相對(duì)困難?？耸厢樣袝r(shí)易穿出骨皮質(zhì)外，無(wú)法達(dá)到對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，不能有效固定。肱三頭肌舌狀瓣入路，創(chuàng)傷大。本組病例均采用肱三頭肌兩側(cè)入路，能準(zhǔn)確對(duì)位和固定?！ ?.25徐英杰［3］等報(bào)
6、道認(rèn)為：骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位或尺側(cè)骨皮質(zhì)的壓擠嵌插是發(fā)生肘內(nèi)翻的重要原因。尺偏型肘內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)39％～79.2％，肘內(nèi)翻出現(xiàn)時(shí)間最短21d，最長(zhǎng)4個(gè)月以內(nèi)。肘內(nèi)翻出現(xiàn)如此迅速，系整復(fù)不良所致。因此骨折端復(fù)位時(shí)遵循橈側(cè)嵌插，尺側(cè)分離，尺偏型矯枉過(guò)正或輕度橈偏，橈偏型不矯枉過(guò)正的原則。本組病例復(fù)位時(shí)將遠(yuǎn)骨端向橈側(cè)偏離一個(gè)皮質(zhì)，此方法收到良好效果?！ ?.3克氏針交叉固定以橈側(cè)骨折端對(duì)合緊密牢靠為準(zhǔn)。因肱骨髁上部外髁橫斷面較大，為內(nèi)髁的2倍。術(shù)后克氏針?biāo)蓜?dòng)，固定不牢靠等，骨折端向尺側(cè)移位及傾斜。為此采用在橈側(cè)骨折遠(yuǎn)近端克氏針處增加
7、10號(hào)絲線“8”字型張力打結(jié)固定，既能加強(qiáng)骨折端牢靠固定，又能增加橈側(cè)嵌插，尺側(cè)相對(duì)分離，同時(shí)也能防止克氏針因松動(dòng)而脫落。用10號(hào)絲線固定既能增強(qiáng)內(nèi)固定，又可避免再次手術(shù)?！ ?.4小兒肱骨髁上部周圍軟組織和肌肉較厚，血循環(huán)豐富，骨折后愈合速度快。本組術(shù)后1周由臨床醫(yī)師每天被動(dòng)伸屈肘關(guān)節(jié)2次，練習(xí)時(shí)由醫(yī)師親自操作，并遵循橈側(cè)嵌緊、尺側(cè)分離，防止遠(yuǎn)折端向內(nèi)側(cè)傾斜的原則進(jìn)行。2周后行被動(dòng)、主動(dòng)相結(jié)合功能鍛煉。3周后拔除克氏針行主動(dòng)功能鍛煉。因前臂吊掛在胸前時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，骨折遠(yuǎn)端連同前臂一起產(chǎn)生向尺側(cè)垂落的重力作用使遠(yuǎn)端骨折段向尺側(cè)傾斜
8、，也是形成肘內(nèi)翻的因素之一?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】5 ?。?］陳博昌.兒童肱骨髁上骨折35例手術(shù)體會(huì)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，1995，2(2)：255-256. ?。?］戴福全，吳世勇.兒童肱骨髁上骨折3種手術(shù)入路比較［J］.臨床骨科雜志，2003，6(3)：249-250. ?。?
