兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療體會

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1、兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療體會【摘要】目的探討肘前外側(cè)切口及克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折的療效。方法對75例兒童肱骨髁上骨折患者采用肘前外側(cè)切口及克氏針固定治療。結(jié)果經(jīng)3～12月隨訪，骨折愈合良好，且肘關(guān)節(jié)功能均在3月內(nèi)恢復(fù)，75例中優(yōu)64例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率達(dá)96%。結(jié)論采用肘前外側(cè)切口及克氏針內(nèi)固定方法治療兒童肱骨髁上骨折具有組織損傷小、利于解剖復(fù)位、利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，此外還可以有效防止肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，加速骨折愈合，有效預(yù)防神經(jīng)、血管并發(fā)癥?！娟P(guān)鍵詞】兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療體會肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中最常見的類型，部分病例可并發(fā)神經(jīng)損傷及血管損傷。

2、當(dāng)肱骨髁上骨折處理不當(dāng)時容易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形。我們自1998年至2004年采用肘前外側(cè)切口及克氏針內(nèi)固定方法治療兒童肱骨髁上骨折75例，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組共75例，其中男52例，女23例；年齡4～12歲。骨折類型：伸直型68例，屈曲型7例；尺偏型54例，橈偏型21例。合并傷：橈神經(jīng)損傷10例，正中神經(jīng)損傷3例，尺神經(jīng)損傷1例，血管損傷3例。其中就診較晚的18例伴有皮膚張力性水皰，46例為經(jīng)手法整復(fù)治療失敗而轉(zhuǎn)為手術(shù)，患肢腫脹嚴(yán)重。1.2治療采用肘前外側(cè)切口切開復(fù)位，從肱三頭肌及肱肌間隙分離至骨折端并整復(fù)，以手指觸摸尺骨鷹嘴窩，保

3、持骨折的解剖對位，骨折斷端復(fù)位后以一枚克氏針固定，極少數(shù)固定不滿意的病例則從內(nèi)髁打入另一枚克氏針，兩枚克氏針交叉固定，克氏針末端留于皮膚外。肘關(guān)節(jié)屈曲15°～20°位，石膏托外固定2～3周，再更換石膏托并固定于關(guān)節(jié)功能位，7～10d后拆除內(nèi)外固定，行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果2.1肘關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)[1]優(yōu):肘屈伸受限＜10°，肘內(nèi)翻＜5°。良：肘屈伸受限10°～20°，肘內(nèi)翻6°～10°?？桑褐馇焓芟?1°～30°，肘內(nèi)翻11°～15°。差：肘屈伸受限＞30°，肘內(nèi)翻＞15°。2.2治療結(jié)果本組隨訪3～12月，平均6月。骨折均在4～6周內(nèi)愈合，肘關(guān)節(jié)功能均在術(shù)后3月內(nèi)恢復(fù)，75例中肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)

4、64例，良8例，可2例，差1例，優(yōu)良率為96%。3討論兒童肱骨髁上骨折可分為伸直型、屈曲型和粉碎型3種，以伸直型居多，骨折以尺偏常見，粉碎型多見于成人。在兒童肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷患者中，最易發(fā)生橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷。由于尺神經(jīng)走行在肱骨內(nèi)髁上部尺神經(jīng)溝內(nèi)，位置固定且偏后，所以不易受到損傷。橈神經(jīng)和正中神經(jīng)損傷與骨折類型密切相關(guān)，橈神經(jīng)損傷多見于伸直尺偏型髁上骨折，其次為伸直中間型髁上骨折，正中神經(jīng)損傷在伸直橈偏型髁上骨折中多見。這些特點(diǎn)與神經(jīng)解剖部位和骨折遠(yuǎn)端移位情況有關(guān)，我們的觀察結(jié)果和Campbell等[2]的統(tǒng)計結(jié)果基本一致。兒童肱骨髁上骨折的手術(shù)治療常并發(fā)多種并發(fā)癥，從而影響術(shù)后療效

5、。我們所采用的前外側(cè)入路切開復(fù)位及克氏針固定的方法，不僅對于嚴(yán)重肱骨髁上骨折有良好的治療效果[3]，而且術(shù)中血管、神經(jīng)易于暴露以便于探查，對于神經(jīng)損傷的治療是積極的；肘前外側(cè)切口由肱三頭肌一側(cè)顯露骨折，肱三頭肌保存了其完整性，不影響伸肘裝置，克服了肘后正中切口入路損傷伸肘裝置的缺點(diǎn)；采用肘前外側(cè)切口有良好的手術(shù)操作視野[3]，保證了解剖復(fù)位；此外，手術(shù)取材方便、經(jīng)濟(jì)，直視下復(fù)位不需要C型臂X線機(jī)特殊設(shè)備輔助。以往肘后“S”型切口“舌瓣”入路須充分游離尺神經(jīng)，易造成尺神經(jīng)牽拉或營養(yǎng)神經(jīng)的血管損傷，造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。本組采用前外側(cè)方法入路，可使肱三頭肌束保護(hù)尺神經(jīng)，同時無需大范圍游離而完成手術(shù)，

6、有效減少尺神經(jīng)損傷。另外，傳統(tǒng)肱三頭肌舌瓣入路破壞了肱三頭肌的完整性，造成肱三頭肌瘢痕化，與骨質(zhì)緊密粘連，失去了原有的彈性和滑動性，骨折愈合后關(guān)節(jié)伸肘無力，甚至遺留肘關(guān)節(jié)伸肘活動受限。改良后采用前外側(cè)入路，保留了肱三頭肌完整性，骨折愈合后基本不影響關(guān)節(jié)伸肘活動，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快速滿意。此外，還可以有效防止肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生，加速骨折愈合。通常手法復(fù)位、骨牽引及外固定是治療小兒肱骨髁上骨折的首選方法[4]。筆者認(rèn)為對于就診較晚、腫脹嚴(yán)重、皮膚有張力性水皰者，均禁忌手法復(fù)位而應(yīng)施行手術(shù)治療。盲目多次整復(fù)極易加重腫脹，復(fù)位難以成功，即使復(fù)位，石膏托固定困難，且易引起血管、神經(jīng)損傷及后期的骨化性肌炎，尤

7、以操作粗暴者為甚。國內(nèi)對于肱骨髁上骨折伴神經(jīng)損傷的手術(shù)指征尚未統(tǒng)一。我們認(rèn)為兒童Ⅲ型肱骨髁上骨折本身已屬較嚴(yán)重的髁上骨折，若再合并神經(jīng)損傷則具備手術(shù)指征。Ⅲ型肱骨髁上骨折患者通常肘部腫脹嚴(yán)重、畸形明顯，有時還伴有血管損傷，這必然給閉合復(fù)位帶來困難，反復(fù)的閉合復(fù)位有可能加重神經(jīng)牽拉與擠壓，尖銳的骨折斷端也可能在閉合復(fù)位中進(jìn)一步刺傷神經(jīng)，進(jìn)而造成更嚴(yán)重的神經(jīng)損傷，且不一定能夠達(dá)到令人滿意的解剖復(fù)位。對