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1、兒童肱骨髁上骨折手術(shù)治療45例臨床分析【摘要】目的探討采用微創(chuàng)肘內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合小切口治療兒童肱骨踝上骨折療效。方法回顧分析采用微創(chuàng)切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上移位骨折患兒45例的臨床資料。結(jié)果骨折平均愈合時間1～3個月，肘關(guān)節(jié)活動95％恢復(fù)到正常,5例肘內(nèi)翻，無血管神經(jīng)損傷。結(jié)論采用微創(chuàng)肘內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合小切口治療小兒肱骨髁上移位骨折安全、方便，損傷小，固定可靠，功能恢復(fù)好?！娟P(guān)鍵詞】肱骨骨折/治療；骨折/康復(fù)；骨折固定術(shù)；兒童肱骨髁上骨折是小兒最常見骨折，多發(fā)年齡為5～12歲。因其局部軟組織豐富，血運循環(huán)好，骨折愈合迅速，少有骨不
2、連及延遲愈合報道，但若在治療中方法不當(dāng)，則會引起小兒肘關(guān)節(jié)功能障礙即Volkmann缺血性肌痙攣或肘內(nèi)翻畸形。雖然當(dāng)前的各種治療方法都有很大的改進和提高，危害較大的缺血性肌痙攣并發(fā)癥明顯減少，但肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率依然很高，對此值得進一步探討。自2000年以來，本院采用微創(chuàng)肘內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合小切口治療兒童肱骨踝上骨折45例，療效滿意。1臨床資料1.1一般資料200001～2005712遼寧省鞍山市第四人民醫(yī)院收治小兒肱骨髁上移位骨折45例，其中男19例，女26例；年齡3～12歲，平均6.5歲；右側(cè)27例，左側(cè)18例；伸直型4例，伸直尺偏型
3、29例，伸直橈偏型7例，屈曲型5例；合并尺神經(jīng)損傷癥狀4例。骨折按Gartland分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型29例。傷后就診時間lh至3d。1.2治療方法陳舊性骨折患者受傷至手術(shù)時間為8h至4d，新鮮Ⅲ型骨折全部急診手術(shù)治療。根據(jù)年齡選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉方法。先于肘外側(cè)切口，長3～5cm，達骨折斷端，再于肘內(nèi)側(cè)切口，長3cm，首先游離尺神經(jīng)并加以保護，陳舊性骨折先剝離骨痂，找到骨折線，去除斷端間肉芽組織及軟骨痂，直視下將骨折端解剖復(fù)位，直視下分別自肱骨內(nèi)、外踝部向近端斜形釘入一枚克氏針，貫穿骨折遠端、近端，檢查固定牢固
4、后沖洗傷口縫合皮膚，克氏針尾端留在皮膚外便于拔除，長臂石膏后托或肘外翻夾板固定屈肘90°前臂中立位，3～4周去除外固定，行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，拍X射線片復(fù)查骨折線模糊或骨痂生長較多時，去除克氏針，一般克氏針取出時間為4～6周。1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)評定指標(biāo)參照Flyrm標(biāo)準(zhǔn)［1］。（1）優(yōu)：肘屈伸不受影響；（2）良：肘屈伸受限10°以內(nèi)，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)，關(guān)節(jié)功能基本不受影響；（3）可：肘屈伸受限10°～30°，肘內(nèi)翻6°～15°，關(guān)節(jié)功能有一定影響；（4）差：肘屈伸受限30°以上，肘內(nèi)翻157°以上，關(guān)節(jié)有嚴重影響。1.4預(yù)后及轉(zhuǎn)歸本組患兒獲
5、得4個月至3年隨訪者40例，骨折均愈合，平均愈合時間為6～12周，無一例發(fā)生Volkman缺血攣縮。結(jié)果優(yōu)40例，良3例，可2例，優(yōu)良率95.5％。并發(fā)肘內(nèi)翻5例(3例內(nèi)翻5°,2例內(nèi)翻8°)，肘內(nèi)翻發(fā)生率11.1%。肘關(guān)節(jié)功能正常43例，2例因患兒及家屬不配合功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)伸屈輕度受限，肘屈伸度：1例125°～10°～0°；1例120°～20°～0°。術(shù)前合并尺神經(jīng)損傷的4例于術(shù)后3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)正常。2討論根據(jù)兒童肱骨髁上骨折移位程度分型可分為3型［2］。Ⅰ型：骨折無移位；Ⅱ型：骨折遠端成角，但前后側(cè)尚有一側(cè)皮質(zhì)骨完整無分離；Ⅲ
6、型：骨折中度或重度移位，前后側(cè)皮質(zhì)骨均中斷、移位。對Ⅰ型骨折采用手法復(fù)位外固定治療可獲良好效果。對Ⅱ、Ⅲ型骨折，因骨折嚴重移位尤其是旋轉(zhuǎn)移位，手法復(fù)位多不滿意。傷后肘部嚴重腫脹，引起血管、神經(jīng)損害的潛在并發(fā)癥發(fā)生率高且后果嚴重(Volkmann攣縮)，因此手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是良好的選擇。常用手術(shù)入路有4種：肘外側(cè)、內(nèi)側(cè)、前側(cè)及后側(cè)［3］。7手術(shù)注意事項：（1）對于骨折時間較長，或較胖的患兒切口要適當(dāng)延伸，否則手術(shù)十分困難；（2）手術(shù)過程中要首先游離并用橡皮條牽開保護好尺神經(jīng)，注意在應(yīng)用器械操作或進行牽引復(fù)位時損傷尺神經(jīng)，對于需要尺神經(jīng)
7、探查的病例往往同時行尺神經(jīng)前移術(shù)；（3）對尺側(cè)骨折復(fù)位時往往因為內(nèi)側(cè)骨膜的牽拉而使復(fù)位困難，手術(shù)中可將相連的骨膜切斷以利復(fù)位(手術(shù)后將骨折周圍的骨膜縫合好)，尺側(cè)折端不要用力刮除，盡量保持尺側(cè)皮質(zhì)的完整性；（4）手術(shù)固定的克氏針不要太粗，一般采用直徑1.5～2.0mm的克氏針為宜，而且不要反復(fù)用力的穿刺固定折端，以防損傷內(nèi)側(cè)骨骺。關(guān)于手術(shù)入路問題：國內(nèi)李繼賢等［4］對肱骨踝上骨折手術(shù)入路作了詳細的探討，認為肘外側(cè)入路具有損傷組織少，解剖關(guān)系不復(fù)雜等優(yōu)點，是比較理想的手術(shù)入路。筆者認為，單純采用肘外側(cè)或肘內(nèi)側(cè)入路，骨折斷端顯露不充分，尤
8、其切口對側(cè)部位不易顯露，旋轉(zhuǎn)移位不易糾正，導(dǎo)致骨折復(fù)位不良，而治療肱骨踝上骨折關(guān)鍵在于糾正旋轉(zhuǎn)和移位。肘后側(cè)及前側(cè)入路，雖然能較好的顯露骨折斷端，但有損傷組織多，操作復(fù)雜等缺點。本文采用肘內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合小切口，切口小，組織
