小兒肱骨髁上骨折保留伸肘裝置的手術治療

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1、小兒肱骨髁上骨折保留伸肘裝置的手術治療【摘要】　　目的介紹小兒肱骨髁上骨折保留伸肘裝置的手術方法及治療效果。方法采用肘后方正中切口，肘關節(jié)屈曲15°～30°，自肱三頭肌內外側入路，很好暴露肱骨下方，骨折復位方便，對位準確，能滿足解剖復位的要求，克氏針固定穩(wěn)定牢固。結果通過對20例術后1～4年的隨訪，優(yōu)18例，良1例，可1例，優(yōu)良率為95.00%。結論保留伸肘裝置手術治療小兒肱骨髁上骨折，手術創(chuàng)傷小，肘關節(jié)功能恢復滿意，是一種較好的治療方法。【關鍵詞】兒童；肱骨；骨折；骨折固定術，內　　肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折，好發(fā)于5～8歲之間，其治療方法較多，絕大多數(shù)肱骨髁上骨折可用非

2、手術治療，但手術治療的病例在臨床上也不少。如何將手術做得越來越精，越來越細，并且將并發(fā)癥降到最低是我們骨科醫(yī)師每天所需思考的問題。文中所述的手術方法能達到解剖復位，固定牢固，最大的特點是創(chuàng)傷小，術后肘關節(jié)功能恢復快，明顯減少該手術最嚴重的并發(fā)癥：骨化性肌炎?，F(xiàn)介紹如下：　　1資料方法　　1.1一般資料52003年3月～2007年12月，對我院20例肱骨髁上骨折進行了保留伸肘裝置的手術治療。男12例，女8例；年齡5～8歲，平均6.3歲；左側10例，右側10例。按照AO肱骨遠端骨折分型［2］，A2型18例，A3型2例；伸直型19例，屈曲型1例?！　?.2手術方法全麻后，患者仰臥位，

3、患肢置于胸前。取肘后正中切口，在鷹嘴處略偏向內側做“S”型切口，長約12cm，鷹嘴上8cm，下4cm。切開皮膚、皮下組織及筋膜，向兩側游離皮瓣至內、外上髁。在尺側腕屈肌間尋找并游離尺神經(jīng)，加以保護。分別從內側和外側肌間隙切開或剝離開肱三頭肌，暴露肱骨下端。通常剝離范圍為8cm；繼續(xù)向遠端分離，內側沿尺神經(jīng)溝與尺骨鷹嘴之間切開，外側沿肱骨外髁外側緣與尺骨鷹嘴之間銳性剝離，最大程度保留肱三頭肌肌腱的寬度。當肘關節(jié)屈曲15°時，肱三頭肌較好松弛，肌肉提起的高度最大［3］。在肘關節(jié)屈曲15°～30°時，分別將肱三頭肌向內上、外上提起，向內、外側牽拉，可很好地暴露骨折端，清除骨折端的血疑

4、塊，整復骨折。從內、外髁各鉆入一枚克氏針，將骨折固定?？耸厢樸@入的方向，應與肱骨縱軸呈35°～45°角，針尖穿過對側皮質骨，針尾留于皮外折彎約1cm?！　?.3術后處理手術后，患肢屈肘90°5繃帶懸吊，制動3周，3周后行肘關節(jié)主動屈伸功能鍛煉。由于術中未切斷肱三頭肌，肘關節(jié)關系穩(wěn)定，不需要石膏托外固定。必須強調的是，肘關節(jié)損傷后，主動功能鍛煉和被動的理療似乎都有增加關節(jié)周圍鈣化和肘關節(jié)攣縮的危險［2］。4周后復查X光片，每周1次，直到骨折愈合，拔除克氏針。　　1.4療效判斷標準按照黃雷等［1］的評價方法，先以Cassebaum評分系統(tǒng)定量肘關節(jié)的功能活動范圍，優(yōu)：伸肘15°～屈

5、肘130°；良：伸肘30°～屈肘120°；可：伸肘40°～屈肘90°～120°；差：伸肘40°～屈肘少于90°。然后，再將肘關節(jié)活動范圍與患者的主觀癥狀相結合作為最終的評分，即優(yōu)：關節(jié)活動范圍較好，肘關節(jié)無癥狀；良：關節(jié)活動范圍好，肘關節(jié)有主觀癥狀；可：關節(jié)活動范圍可，肘關節(jié)無或有癥狀；差：關節(jié)活動范圍差，肘關節(jié)活動受限?！　?結果　　本組20例獲得1～4年隨訪，平均2.8年。骨折愈合時間為5～7周，平均6周。結果：本組患者中優(yōu)18例，良1例，可1例，優(yōu)良率為95.00%?！　?討論　　肱骨髁上骨折為兒童最常見的骨折，好發(fā)于5～8歲之間，其治療方法較多，絕大多數(shù)肱骨髁上骨折可用

6、非手術治療，目前國內對肱骨髁上骨折首選閉合復位石膏外固定的治療已成共識［5］；或先行閉合整復，在“C”5形臂X線機下經(jīng)皮雙克氏針交叉固定，效果較為理想。但必須認識到無移位的骨折經(jīng)石膏或夾板固定仍然有可能發(fā)生再移位，而有移位的骨折經(jīng)手法復位后，雖可達到解剖復位，但2～3天后復查X片發(fā)現(xiàn)骨折有部分再移位；尤其在肢體嚴重腫脹的情況下，同時骨折還有向尺側或橈側的側方移位以及旋轉移位；內側骨皮質的壓縮，以及骨折端有碎骨塊、骨膜及軟組織的嵌入都給閉合復位、固定帶來困難。本組20例選擇手術治療，其適應證：①骨折錯位嚴重、閉合復位一次未成功；②骨折端向后外移位或嚴重危及血管及神經(jīng)；③骨折超過1

7、周，不能手法整復者；④患兒父母要求做手術者。目前手術切口、入路、固定的選擇尚不統(tǒng)一，各有利弊。肘外側入路，局部解剖簡單，切口淺表，軟組織損傷少，對肘關節(jié)功能影響??；但視野小，手術中骨折復位困難，一枚或兩枚克氏針固定不牢固，術后骨折容易移位，并發(fā)肘內翻畸形。肘后側切斷肱三頭肌入路，雖然顯露充分，操作方便，能直視下行骨折復位固定，但術中切斷肱三頭肌及廣泛骨膜剝離，破壞了肘后腱下滑囊，術后肱三頭肌與肱骨下端及關節(jié)囊廣泛粘連，常致肘關節(jié)留下嚴重的屈伸功能障礙。肘后保留伸肘裝置入路，根據(jù)張貴林等［3］