昏迷的診斷與鑒別診斷課件

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1、昏迷的診斷與鑒別診斷賀志飚中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院急診科中南大學(xué)急診與疑難病研究所內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷是各種病因?qū)е履X功能嚴(yán)重受損而引起的意識(shí)障礙，是一種臨床癥狀?；杳允侵父呒?jí)神經(jīng)活動(dòng)對(duì)內(nèi)、外環(huán)境的刺激處于抑制狀態(tài)，是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，意識(shí)完全喪失，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，隨意運(yùn)動(dòng)消失。按照意識(shí)障礙嚴(yán)重程度分為：嗜睡、昏

2、睡、昏迷?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)廣義的昏迷包括4種不同程度的意識(shí)障礙，即嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。狹義的昏迷只包括淺昏迷和深昏迷。（1）嗜睡持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激即又入睡，能簡(jiǎn)單對(duì)話及勉強(qiáng)執(zhí)行指令。（2）昏睡用較強(qiáng)的刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)肢體活動(dòng)，基本不能執(zhí)行指令。（3）淺昏迷：不能喚醒，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及回避動(dòng)作，可有較少的無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔對(duì)光反射等存在或減弱，生命體征較平穩(wěn)?；杳缘亩x與意識(shí)障礙的分級(jí)（4）中度昏迷：對(duì)周圍事物及各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激偶爾可以作出防御反射，各

3、種生理反射均減弱，大小便失禁或潴留。（5）深昏迷對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)完全喪失，各種反射均消失，生命體征也發(fā)生障礙。（6）過度昏迷：也稱“腦死亡”或“不可逆昏迷”，為昏迷進(jìn)一步發(fā)展所致。病人自主呼吸消失，腦電圖成電靜息，腦干誘發(fā)電位消失，腦血管造影不顯示腦血流，ECT檢測(cè)腦血流小于10ml/100g腦組織，病程超過12小時(shí)?；杳缘亩x與意識(shí)障礙的分級(jí)使用昏迷量表評(píng)估意識(shí)狀態(tài)比較簡(jiǎn)便易行，其中格拉斯格昏迷分級(jí)（Glasgowcomascale,GCS）（見下表）（1974年）被世界許多國(guó)家采用。該方法是根據(jù)患者的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行

4、評(píng)分，并以三者的積分表示意識(shí)障礙程度。滿分15分為正常，14~12分為淺昏迷，11~9分為中昏迷，8分以下為深昏迷，7~4分預(yù)后差，3分以下幾乎難以存活。2021/6/247昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)Glasgow昏迷評(píng)分表眼（4）語(yǔ)（5）運(yùn)（6）13-15分：輕度；9-12分：中度；低于8分為重度；昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)1978年修訂后的Glasgow—Pittsburgh昏迷評(píng)分表眼（4）語(yǔ)呼瞳干抽（5）運(yùn)（6）昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)格拉斯高列日量表（Glasgow?Leige?scale，GLS）。增加了腦干反射的評(píng)定包括眼前額反射（5分）、垂直眼前庭反射（4分）、瞳孔對(duì)光反

5、射（3分）、水平眼前庭反射（2分）、眼心反射（1分）、無(wú)任何反射（0分）。垂直和水平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需進(jìn)一步以冷熱水注入外耳道誘發(fā)。如果評(píng)分為0分相當(dāng)于腦死亡?；杳缘亩x與意識(shí)障礙的分級(jí)Reaction?level?scale(RLS85)：于1985年由瑞典人Starmark設(shè)計(jì)，清醒為8分，昏迷對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)為0分。較之GCS，RLS85具有更高的精確度、不同觀察者之間的一致性。尤其適用于插管或眼球腫脹患者。瑞典重癥、麻醉、神經(jīng)外科學(xué)會(huì)推薦以之替代GCS。昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)2005年由明尼蘇達(dá)羅徹斯特Mayo臨床醫(yī)學(xué)院的Wijdicks等制定的作為GCS的候選量

6、表。FOUR來(lái)源于評(píng)估的四個(gè)項(xiàng)目（睜眼、運(yùn)動(dòng)、腦干反射、呼吸功能）以及每個(gè)項(xiàng)目最大評(píng)分為4分。與GCS不同，F(xiàn)OUR增加了腦干反射、呼吸狀態(tài)的評(píng)估，能夠?qū)颊叩哪X干功能損害情況進(jìn)一步了解。當(dāng)總分為0時(shí)基本可以判定患者腦死亡。Fulloutlineofunresponsiveness(FOUR)內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則昏迷的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)意識(shí)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)包括：1.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)2.上行投射系統(tǒng)3.丘腦非特異性核團(tuán)4.丘腦非特異性核團(tuán)到大腦皮層的彌漫性丘腦皮層反射5.廣泛的大腦皮層1－

7、4統(tǒng)稱為上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)內(nèi)容提要昏迷的定義與意識(shí)障礙的分級(jí)昏迷的病理生理學(xué)基礎(chǔ)昏迷的常見病因與發(fā)病機(jī)制昏迷患者的病情評(píng)估與預(yù)判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則昏迷的常見病因國(guó)內(nèi)外有多種，如Plum分類法、Adams分類法等?？偨Y(jié)：腦間解毒尿，滴滴心肝肺。腦部疾病，癲癇，電解質(zhì)紊亂，各種中毒，尿毒癥，低（高）血糖，低血壓，心臟病，肝性腦病，肺性腦病昏迷的常見病因1.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）顱內(nèi)疾?。喝缒X出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜