昏迷的診斷與鑒別診斷創(chuàng)新課件

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1、昏迷的診斷與鑒別診斷賀志飚中南大學湘雅二醫(yī)院急診科中南大學急診與疑難病研究所內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發(fā)病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發(fā)病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷是各種病因導致腦功能嚴重受損而引起的意識障礙，是一種臨床癥狀。昏迷是指高級神經活動對內、外環(huán)境的刺激處于抑制狀態(tài)，是最嚴重的意識障礙，意識完全喪失，對外界刺激無反應，隨意運動消失。按照意

2、識障礙嚴重程度分為：嗜睡、昏睡、昏迷?；杳允亲顕乐氐囊庾R障礙昏迷的定義與意識障礙的分級廣義的昏迷包括4種不同程度的意識障礙，即嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。狹義的昏迷只包括淺昏迷和深昏迷。（1）嗜睡持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，停止刺激即又入睡，能簡單對話及勉強執(zhí)行指令。（2）昏睡用較強的刺激或大聲呼喚才能喚醒，減輕刺激即又入睡，可有自發(fā)肢體活動，基本不能執(zhí)行指令。（3）淺昏迷：不能喚醒，對疼痛刺激有痛苦表情及回避動作，可有較少的無意識活動，不能執(zhí)行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔對光反射等存在或減弱，生命體征較平穩(wěn)?；杳缘亩x與意識障礙的分級（4）中度昏迷：對周圍事

3、物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激偶爾可以作出防御反射，各種生理反射均減弱，大小便失禁或潴留。（5）深昏迷對外界一切刺激均無反應，全身肌肉松弛，自發(fā)性運動完全喪失，各種反射均消失，生命體征也發(fā)生障礙。（6）過度昏迷：也稱“腦死亡”或“不可逆昏迷”，為昏迷進一步發(fā)展所致。病人自主呼吸消失，腦電圖成電靜息，腦干誘發(fā)電位消失，腦血管造影不顯示腦血流，ECT檢測腦血流小于10ml/100g腦組織，病程超過12小時?；杳缘亩x與意識障礙的分級使用昏迷量表評估意識狀態(tài)比較簡便易行，其中格拉斯格昏迷分級（Glasgowcomascale,GCS）（見下表）（1974年）被世界許

4、多國家采用。該方法是根據(jù)患者的睜眼反應、語言反應和運動反應三方面對患者的意識狀態(tài)進行評分，并以三者的積分表示意識障礙程度。滿分15分為正常，14~12分為淺昏迷，11~9分為中昏迷，8分以下為深昏迷，7~4分預后差，3分以下幾乎難以存活。2021/9/167昏迷的定義與意識障礙的分級Glasgow昏迷評分表眼（4）語（5）運（6）13-15分：輕度；9-12分：中度；低于8分為重度；昏迷的定義與意識障礙的分級1978年修訂后的Glasgow—Pittsburgh昏迷評分表眼（4）語呼瞳干抽（5）運（6）昏迷的定義與意識障礙的分級格拉斯高列日量表（Glasgow?

5、Leige?scale，GLS）。增加了腦干反射的評定包括眼前額反射（5分）、垂直眼前庭反射（4分）、瞳孔對光反射（3分）、水平眼前庭反射（2分）、眼心反射（1分）、無任何反射（0分）。垂直和水平眼前庭反射即玩偶征。如果未引出需進一步以冷熱水注入外耳道誘發(fā)。如果評分為0分相當于腦死亡?；杳缘亩x與意識障礙的分級Reaction?level?scale(RLS85)：于1985年由瑞典人Starmark設計，清醒為8分，昏迷對疼痛刺激無反應為0分。較之GCS，RLS85具有更高的精確度、不同觀察者之間的一致性。尤其適用于插管或眼球腫脹患者。瑞典重癥、麻醉、神經外科

6、學會推薦以之替代GCS?；杳缘亩x與意識障礙的分級2005年由明尼蘇達羅徹斯特Mayo臨床醫(yī)學院的Wijdicks等制定的作為GCS的候選量表。FOUR來源于評估的四個項目（睜眼、運動、腦干反射、呼吸功能）以及每個項目最大評分為4分。與GCS不同，F(xiàn)OUR增加了腦干反射、呼吸狀態(tài)的評估，能夠對患者的腦干功能損害情況進一步了解。當總分為0時基本可以判定患者腦死亡。Fulloutlineofunresponsiveness(FOUR)內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發(fā)病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理

7、原則昏迷的解剖生理學基礎意識系統(tǒng)的結構包括：1.腦干網(wǎng)狀結構2.上行投射系統(tǒng)3.丘腦非特異性核團4.丘腦非特異性核團到大腦皮層的彌漫性丘腦皮層反射5.廣泛的大腦皮層1－4統(tǒng)稱為上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)內容提要昏迷的定義與意識障礙的分級昏迷的病理生理學基礎昏迷的常見病因與發(fā)病機制昏迷患者的病情評估與預判昏迷的鑒別診斷線索昏迷的急診處理原則昏迷的常見病因國內外有多種，如Plum分類法、Adams分類法等?？偨Y：腦間解毒尿，滴滴心肝肺。腦部疾病，癲癇，電解質紊亂，各種中毒，尿毒癥，低（高）血糖，低血壓，心臟病，肝性腦病，肺性腦病昏迷的常見病因1.神經系統(tǒng)疾病（1）顱內疾?。?/p>

8、如腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜