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《連續(xù)性腎臟替代治療的共識》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、連續(xù)性腎臟替代治療的共識?自1977年Kramer開展連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過（CVVH）技術(shù)以來，連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）正以不斷增長的速度在全世界范圍內(nèi)應用。目前約1/4ARF患者應用CRRT治療。雖然使用率增加，但治療應用無公認的標準，不同透析中心實踐模式各不相同，得出的治療結(jié)果也相互矛盾。另外，由于臨床試驗開展不夠充分，故缺乏進一步研究的指南。國際上有關(guān)專家正在著手匯集大量研究者和專家的意見，制定急性透析的質(zhì)量倡議（acutedialysisqualityi
2、nitiative，ADQI）。我國近年來CRRT技術(shù)也在迅速普及，但同樣存在很多不規(guī)范的做法。為追求更高治療質(zhì)量，規(guī)范治療實踐，本文綜述國內(nèi)外文獻，并結(jié)合部分臨床實踐經(jīng)驗，形成意見，供討論修改，以臻逐步完善，形成臨床實踐專家共識或臨床實踐指南。?一、定義和命名??CRRT是指任何一種體外血液凈化治療方法，目的是替代受損的腎功能，治療持續(xù)較長時間，每天應用或計劃應用24h，包括緩慢連續(xù)超濾（SCUF）、連續(xù)靜－靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜－靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、連續(xù)靜－靜脈血液透析（CVVHD）、CHFD、HVHF、CPF
3、A等技術(shù)。?二、適應證（一）腎臟疾病重癥急性腎衰竭（ARF）：伴血流動力學不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多容量或毒性物質(zhì)的情況，如ARF合并嚴重電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂、心力衰竭、腦水腫、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、血流動力學不穩(wěn)定、外科手術(shù)后、嚴重感染。慢性腎衰竭：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學不穩(wěn)定。（二）非腎臟疾病多器官功能障礙綜合征全身炎癥反應綜合征ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎心肺旁路慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴重液體潴留需要大量補液5電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂?三、治療劑量（一）劑量判定指標K
4、t/V值與ARF患者預后的關(guān)系還未確定。以血尿素氮、血清肌酐或尿量改變作為療效指標存在一定的局限性，新的指標如半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C等仍需進一步驗證其作用。臨床開始CRRT時，可根據(jù)患者基本情況，確定監(jiān)測的生物學指標，初步制定CRRT清除率，以后再根據(jù)治療效果進行調(diào)整。對于單純的血液濾過，某一標記物的超濾速度和濾過系數(shù)可用于清除率測定。對于其他治療模式，測定清除率需要測量透析液及超濾液流量和濃度。清除率應考慮體表面積因素或溶質(zhì)分布容積以及殘余腎功能。（二）劑量根據(jù)CRRT應用研究，較高的透析劑量對重癥ARF患者可能有益。與20ml/(k
5、g·h)相比，劑量為35ml/(kg·h)的CVVH可改善ARF患者的存活率。在所有的持續(xù)性治療期間應該每日監(jiān)測設定的清除率。越來越多的證據(jù)顯示增加CRRT強度可改善生存率，但間斷治療與連續(xù)治療或連續(xù)治療的不同方案間療效的差異尚未明確。（三）模式1．CRRT與IHD有大量的文獻對CRRT和IHD進行比較，持續(xù)治療的優(yōu)點是由于緩慢持續(xù)的液體及溶質(zhì)的清除，使得血流動力學更穩(wěn)定，最終可以獲得更多的液體清除和更持久的溶質(zhì)控制。但這些研究多是回顧性或非隨機的前瞻性，故仍不能就CRRT較IHD更有益得出強有力的結(jié)論，需要進一步研究。但對于重癥ARF患
6、者，特別是伴有心衰、腦水腫或高分解代謝者應首選CRRT治療。??2．清除方式??理論上選擇有對流成分的CRRT模式應該增加中等分子的清除率。在CRRT時是采用對流（CVVH）、彌散（CVVHD）、或?qū)α骷訌浬ⅲ–VVHDF）清除溶質(zhì)，目前還沒有足夠證據(jù)證明哪一種方式更好。（1）溶質(zhì)小分子溶質(zhì)的清除率通常與血濾器/血液透析器流出液流速成比例。對于這些溶質(zhì)，增加透析液流速或者增加超濾速度可能增加清除率。在持續(xù)血液透析中，除了使用高流量（>2.5L/h）透析液的情況，當血流速度大于100ml/min時，溶質(zhì)清除率受血流速影響最小。在持續(xù)血液濾過
7、，血流速度可能需要隨超濾速度增加而增加，以保持合適的濾過分數(shù)。由于溶質(zhì)分子量增加，通過增加透析液流量來增加彌散清除率的作用逐漸減少?？梢酝ㄟ^增加血流速度、增加超濾速度、使用高超濾系數(shù)的濾器／血液透析器（增加濾過/反向濾過）或者使用更大面積的血液透析器來增加清除率。（2）容量處理??通過利用較高的超濾系數(shù)的血濾器、增加血室流體靜壓或者增加透析液室的負壓來增加液體清除（超濾速度）。增加血流速度或者濾器后管路加壓可能增加血室流體靜壓。不提倡后一種方法，因為會增加凝血的風險。在無泵系統(tǒng)中，降低收集袋的高度或者應用泵或負壓吸引施加負壓可能減少超濾液
8、室壓力。（四）治療開始時機5急性腎衰竭：目前仍沒有充分的依據(jù)來確定進行CRRT的適宜時機。早期開始CRRT可能改善部分患者的預后，但也可能使部分患者風險增加。但如患者GFR急劇下降，出現(xiàn)顯著的
