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《遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部IV度創(chuàng)面.doc》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部IV度創(chuàng)面作者:吳繼炎楊建秋傅智慧【關(guān)鍵詞】足踝部 足踝部皮膚較薄,皮下軟組織少,損傷后易導(dǎo)致骨骼和肌腱外露,形成IV°創(chuàng)面,游離皮片移植不能成活,需要帶蒂皮瓣移植修復(fù)。采用交腿皮瓣、游離皮瓣或其他島狀皮瓣移植,均存在某些缺陷。1992年法國(guó)Masquelet[1]首次報(bào)道了腓腸神經(jīng)血管軸皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用,之后國(guó)內(nèi)王和駒[2]等報(bào)道了腓腸神經(jīng)伴行血管皮瓣的臨床應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上,作者自2000年3月至2007年5月,應(yīng)用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部IV°創(chuàng)面19例,2005年后其中5例僅以腓動(dòng)脈穿支血管為蒂,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下?! ?
2、資料與方法 1.1一般資料 本組19例患者,男16例,女3例;年齡21~68歲。其中電燒傷5例,熱壓傷3例,外傷后鋼板外露2例,其他原因燒傷9例。外踝、足背處創(chuàng)面9例,跟腱處創(chuàng)面6例,內(nèi)踝及小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面4例,所有創(chuàng)面均伴有不同程度的骨質(zhì)、肌腱外露?! ?.2治療方法 切痂去除壞死組織或徹底清創(chuàng),按需皮瓣覆蓋的創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣,放大20%左右。以腓腸神經(jīng)體表投影窩中點(diǎn)至外踝尖與跟腱連線中點(diǎn)之間的連線為軸,外踝上方5~7cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),皮瓣上界不超過小腿上、中1/3交界,皮瓣兩側(cè)不超過側(cè)中線,根據(jù)創(chuàng)面大小沿軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣,測(cè)量從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到受區(qū)創(chuàng)面的最近距離,并以此確
3、定皮瓣蒂部長(zhǎng)度?! 〔或?qū)血,止血帶控制下手術(shù)。在外踝和跟腱之間切開蒂部皮膚,在淺筋膜內(nèi)很容易找出小隱靜脈,以小隱靜脈為標(biāo)志,分離出小隱靜脈及與其伴行的腓腸神經(jīng),在其表面向近端作銳性分離,至外踝上方5~7cm處,可見到腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管從深面穿出,分布于腓腸神經(jīng)表面向近端行走。注意在神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)各保留約1~2cm寬的筋膜組織,蒂的寬度>2cm且小隱靜脈應(yīng)在其內(nèi)。皮瓣的解剖平面在深筋膜下間隙,即筋膜皮瓣的“外科平面”下分離,隨時(shí)將深筋膜與皮下組織間斷縫合以保護(hù)營(yíng)養(yǎng)皮膚的微小血管;在皮瓣的兩側(cè)及近端切開皮膚、直達(dá)深筋膜下間隙。切斷并結(jié)扎小隱靜脈,在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間深層處,找出
4、有1~2條分支的腓腸神經(jīng)及其伴行的腓淺動(dòng)脈,切斷并結(jié)扎,在深筋膜下間隙向遠(yuǎn)端分離,將皮瓣完整游離下來。皮瓣可經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至受區(qū),供區(qū)直接縫合或游離皮片移植。3 僅以腓動(dòng)脈穿支血管為蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣:皮瓣設(shè)計(jì)后,首先切開皮瓣蒂部一側(cè)的皮膚,在深筋膜下向中線潛行分離,注意保護(hù)勿使皮膚與筋膜分離。在小腿外側(cè)肌間隙處,根據(jù)充盈的伴行靜脈仔細(xì)尋找腓動(dòng)脈穿支,并確定穿支進(jìn)入皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管。根據(jù)穿支血管穿出部位,重新適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì),然后切開皮瓣另一側(cè)并沿深筋膜層掀起整塊皮瓣,沿途切斷結(jié)扎細(xì)小的血管穿支,在皮瓣近、遠(yuǎn)側(cè)兩端分別切斷腓腸神經(jīng),結(jié)扎小隱靜脈。最后細(xì)致分離穿支血管束
5、1~2cm,帶少量肌間隔或筋膜組織,保持穿支蒂血管位置不變,皮瓣在180°內(nèi)旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面?! ?結(jié)果 本組19例患者中18例皮瓣全部成活,創(chuàng)面一期愈合。1例皮瓣遠(yuǎn)端1/5壞死,術(shù)后3周清創(chuàng)去除壞死部分,將近側(cè)皮瓣修薄后向遠(yuǎn)端推進(jìn)縫合修復(fù)創(chuàng)面,1例皮瓣遠(yuǎn)端1/3部分出現(xiàn)瘀血、水泡,經(jīng)高壓氧等治療后成活。5例僅以腓動(dòng)脈穿支血管為蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣全部成活,無瘀血、水泡發(fā)生。隨診3~36個(gè)月,皮瓣質(zhì)地良好,蒂部無明顯臃腫。術(shù)后6個(gè)月皮瓣基本恢復(fù)觸覺和痛覺,1例皮瓣術(shù)后足外側(cè)感覺減退、麻木,1年后感覺恢復(fù)正常?! ?討論 足踝部和小腿下1/3在燒傷及創(chuàng)傷后容易導(dǎo)致骨骼和肌腱外露
6、形成IV°創(chuàng)面,需要皮瓣修復(fù)。該皮瓣是以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為滋養(yǎng)血管的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣,在切取過程中不需分離和吻合血管,不犧牲小腿的主要血管,滋養(yǎng)血管發(fā)出和分布均較為恒定。蒂長(zhǎng),操作簡(jiǎn)便,成功率高。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的基礎(chǔ)上正確應(yīng)用,對(duì)修復(fù)足踝部及小腿下段IV°創(chuàng)面優(yōu)于需分離和吻合血管的游離皮瓣或其他島狀皮瓣[3]。 對(duì)于遠(yuǎn)端含腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的寬筋膜蒂皮瓣,皮瓣血管蒂部是否受壓對(duì)皮瓣血液循環(huán)至關(guān)重要,不要勉強(qiáng)皮下隧道轉(zhuǎn)移,因?yàn)樾g(shù)后水腫等因素可進(jìn)一步影響皮瓣血運(yùn)。最好是經(jīng)明道轉(zhuǎn)移,可使蒂部適當(dāng)設(shè)計(jì)寬些,必要時(shí)皮瓣可攜帶寬1.5cm皮橋,或?qū)⑵ぐ暝O(shè)計(jì)成倒立梨形轉(zhuǎn)移,將其嵌入切開的
7、隧道中,保證蒂部隧道寬松,蒂部松弛[4]?! ≡谶h(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣掀起時(shí),近側(cè)的腓腸淺動(dòng)脈等血管均被切斷,對(duì)皮瓣成活不起作用。皮瓣血供均來自遠(yuǎn)側(cè)的肌間隙穿支血管,該穿支進(jìn)入腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)。據(jù)Taylor[5]等研究,小腿后面有口徑≥0.5mm的皮膚穿支血管13支,其中起自腓動(dòng)脈的肌間隙穿支4支,經(jīng)小腿后外側(cè)肌間隙進(jìn)入腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng),是遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供的主要來源。肌間隙穿血管形成的深筋膜血管叢及其與腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管叢的