遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部IV度創(chuàng)面.doc

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1、遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部IV度創(chuàng)面作者：吳繼炎楊建秋傅智慧【關(guān)鍵詞】足踝部　　足踝部皮膚較薄，皮下軟組織少，損傷后易導(dǎo)致骨骼和肌腱外露，形成IV°創(chuàng)面，游離皮片移植不能成活，需要帶蒂皮瓣移植修復(fù)。采用交腿皮瓣、游離皮瓣或其他島狀皮瓣移植，均存在某些缺陷。1992年法國(guó)Masquelet［１］首次報(bào)道了腓腸神經(jīng)血管軸皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用，之后國(guó)內(nèi)王和駒［2］等報(bào)道了腓腸神經(jīng)伴行血管皮瓣的臨床應(yīng)用。在此基礎(chǔ)上，作者自2000年3月至2007年5月，應(yīng)用遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部IV°創(chuàng)面19例，2005年后其中5例僅以腓動(dòng)脈穿支血管為蒂，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下?！　?

2、資料與方法　　1.1一般資料　　　　本組19例患者，男16例，女3例；年齡21～68歲。其中電燒傷5例，熱壓傷3例，外傷后鋼板外露2例，其他原因燒傷9例。外踝、足背處創(chuàng)面9例，跟腱處創(chuàng)面6例，內(nèi)踝及小腿內(nèi)側(cè)創(chuàng)面4例，所有創(chuàng)面均伴有不同程度的骨質(zhì)、肌腱外露?！　?.2治療方法　　　　切痂去除壞死組織或徹底清創(chuàng)，按需皮瓣覆蓋的創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣，放大20％左右。以腓腸神經(jīng)體表投影窩中點(diǎn)至外踝尖與跟腱連線中點(diǎn)之間的連線為軸，外踝上方5～7cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣上界不超過小腿上、中1/3交界，皮瓣兩側(cè)不超過側(cè)中線，根據(jù)創(chuàng)面大小沿軸心線兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，測(cè)量從旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到受區(qū)創(chuàng)面的最近距離，并以此確

3、定皮瓣蒂部長(zhǎng)度?！　　　〔或?qū)血，止血帶控制下手術(shù)。在外踝和跟腱之間切開蒂部皮膚，在淺筋膜內(nèi)很容易找出小隱靜脈，以小隱靜脈為標(biāo)志，分離出小隱靜脈及與其伴行的腓腸神經(jīng)，在其表面向近端作銳性分離，至外踝上方5～7cm處，可見到腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管從深面穿出，分布于腓腸神經(jīng)表面向近端行走。注意在神經(jīng)及伴行血管兩側(cè)各保留約1～2cm寬的筋膜組織，蒂的寬度＞2cm且小隱靜脈應(yīng)在其內(nèi)。皮瓣的解剖平面在深筋膜下間隙，即筋膜皮瓣的“外科平面”下分離，隨時(shí)將深筋膜與皮下組織間斷縫合以保護(hù)營(yíng)養(yǎng)皮膚的微小血管；在皮瓣的兩側(cè)及近端切開皮膚、直達(dá)深筋膜下間隙。切斷并結(jié)扎小隱靜脈，在腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭之間深層處，找出

4、有1～2條分支的腓腸神經(jīng)及其伴行的腓淺動(dòng)脈，切斷并結(jié)扎，在深筋膜下間隙向遠(yuǎn)端分離，將皮瓣完整游離下來。皮瓣可經(jīng)皮下隧道或明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)直接縫合或游離皮片移植。3　　　　僅以腓動(dòng)脈穿支血管為蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣：皮瓣設(shè)計(jì)后，首先切開皮瓣蒂部一側(cè)的皮膚，在深筋膜下向中線潛行分離，注意保護(hù)勿使皮膚與筋膜分離。在小腿外側(cè)肌間隙處，根據(jù)充盈的伴行靜脈仔細(xì)尋找腓動(dòng)脈穿支，并確定穿支進(jìn)入皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管。根據(jù)穿支血管穿出部位，重新適當(dāng)調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)，然后切開皮瓣另一側(cè)并沿深筋膜層掀起整塊皮瓣，沿途切斷結(jié)扎細(xì)小的血管穿支，在皮瓣近、遠(yuǎn)側(cè)兩端分別切斷腓腸神經(jīng)，結(jié)扎小隱靜脈。最后細(xì)致分離穿支血管束

5、1～2cm，帶少量肌間隔或筋膜組織，保持穿支蒂血管位置不變，皮瓣在180°內(nèi)旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面?！　?結(jié)果　　　　本組19例患者中18例皮瓣全部成活，創(chuàng)面一期愈合。1例皮瓣遠(yuǎn)端1/5壞死，術(shù)后3周清創(chuàng)去除壞死部分，將近側(cè)皮瓣修薄后向遠(yuǎn)端推進(jìn)縫合修復(fù)創(chuàng)面，1例皮瓣遠(yuǎn)端1/3部分出現(xiàn)瘀血、水泡，經(jīng)高壓氧等治療后成活。5例僅以腓動(dòng)脈穿支血管為蒂的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣全部成活，無瘀血、水泡發(fā)生。隨診3～36個(gè)月，皮瓣質(zhì)地良好，蒂部無明顯臃腫。術(shù)后6個(gè)月皮瓣基本恢復(fù)觸覺和痛覺，1例皮瓣術(shù)后足外側(cè)感覺減退、麻木，1年后感覺恢復(fù)正常?！　?討論　　足踝部和小腿下1/3在燒傷及創(chuàng)傷后容易導(dǎo)致骨骼和肌腱外露

6、形成IV°創(chuàng)面，需要皮瓣修復(fù)。該皮瓣是以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管為滋養(yǎng)血管的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，在切取過程中不需分離和吻合血管，不犧牲小腿的主要血管，滋養(yǎng)血管發(fā)出和分布均較為恒定。蒂長(zhǎng)，操作簡(jiǎn)便，成功率高。在嚴(yán)格選擇適應(yīng)證的基礎(chǔ)上正確應(yīng)用，對(duì)修復(fù)足踝部及小腿下段IV°創(chuàng)面優(yōu)于需分離和吻合血管的游離皮瓣或其他島狀皮瓣［３］。　　　　對(duì)于遠(yuǎn)端含腓腸神經(jīng)和小隱靜脈的寬筋膜蒂皮瓣，皮瓣血管蒂部是否受壓對(duì)皮瓣血液循環(huán)至關(guān)重要，不要勉強(qiáng)皮下隧道轉(zhuǎn)移，因?yàn)樾g(shù)后水腫等因素可進(jìn)一步影響皮瓣血運(yùn)。最好是經(jīng)明道轉(zhuǎn)移，可使蒂部適當(dāng)設(shè)計(jì)寬些，必要時(shí)皮瓣可攜帶寬1.5cm皮橋，或?qū)⑵ぐ暝O(shè)計(jì)成倒立梨形轉(zhuǎn)移，將其嵌入切開的

7、隧道中，保證蒂部隧道寬松，蒂部松弛［４］?！　　　≡谶h(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣掀起時(shí)，近側(cè)的腓腸淺動(dòng)脈等血管均被切斷，對(duì)皮瓣成活不起作用。皮瓣血供均來自遠(yuǎn)側(cè)的肌間隙穿支血管，該穿支進(jìn)入腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)。據(jù)Taylor［５］等研究，小腿后面有口徑≥0.5mm的皮膚穿支血管13支，其中起自腓動(dòng)脈的肌間隙穿支4支，經(jīng)小腿后外側(cè)肌間隙進(jìn)入腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)，是遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血供的主要來源。肌間隙穿血管形成的深筋膜血管叢及其與腓腸神經(jīng)和小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管叢的