晚期甲狀腺癌的姑息治療.doc

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1、晚期甲狀腺癌的姑息治療【關(guān)鍵詞】甲狀腺癌姑息治療在美國(guó)每年有約33600例甲狀腺癌新發(fā)病例，總的5年生存率大于96%，約1500人死于該病［1］。晚期進(jìn)展期甲狀腺癌患者在死亡前的幾周甚至幾個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)多種多樣的臨床癥狀，常見(jiàn)的包括疼痛、乏力、疲勞、惡心、嘔吐、氣短、厭食，神經(jīng)精神癥狀包括抑郁、焦慮、失眠、極度興奮等。由于甲狀腺解剖位置的原因，惡性進(jìn)展期甲狀腺癌會(huì)擠壓、侵犯頸部重要結(jié)構(gòu)，如氣管、食管、重要的血管、神經(jīng)，導(dǎo)致痛苦不適和危及生命，如呼吸困難、吞咽困難、咯血。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肺、骨、肝轉(zhuǎn)移會(huì)引起疼痛，器官功能障礙。作為一種神經(jīng)內(nèi)分

2、泌腫瘤，甲狀腺髓樣癌通過(guò)多種生物活性胺、肽類(lèi)分泌引起腹瀉。這些癥狀不僅對(duì)患者而且對(duì)其家屬造成很多不便與痛苦。本文將討論緩解惡性進(jìn)展期甲狀腺癌患者癥狀的方法，包括手術(shù)、放射碘治療、外部放射治療，化療等。1分化好的甲狀腺癌晚期姑息治療分化好的甲狀腺癌（WDTCs）如乳頭狀和濾泡狀癌，通過(guò)手術(shù)和放射碘治療長(zhǎng)期生存率很高。而部分表現(xiàn)出廣泛浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期進(jìn)展期腫瘤是不可治愈的，對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，治療的目的是減輕癥狀、延長(zhǎng)生命。1.1局部浸潤(rùn)WDTCs穿過(guò)甲狀腺包膜向外生長(zhǎng)，浸潤(rùn)周?chē)Y(jié)構(gòu)引起臨床癥狀，如疼痛、聲音嘶啞、吞咽困難、咯血等［2］

3、。WDTCs最常侵及喉、氣管。如不及時(shí)治療，多數(shù)發(fā)生局部浸潤(rùn)的患者死于氣道阻塞引起的窒息。周?chē)鷫浩龋粌?nèi)浸潤(rùn)，累及喉返神經(jīng)引起的聲帶麻痹或以上原因的綜合均加重氣道不暢。對(duì)于侵及上呼吸道的WDTCs治療方法仍存在爭(zhēng)議，有研究表明擴(kuò)大根治術(shù)可以提高生存率，但也有部分研究提示其跟單純腫瘤切除術(shù)相比生存率無(wú)明顯延長(zhǎng)。Kim等發(fā)現(xiàn)兩種治療方法的復(fù)發(fā)率是相近的，是否采用擴(kuò)大根治術(shù)治療應(yīng)由患者和醫(yī)生根據(jù)患者的年齡、并發(fā)癥、腫瘤特征（如癌的類(lèi)型、浸潤(rùn)深度、器官累及情況等），外科技術(shù)水平，可能的術(shù)后并發(fā)癥，個(gè)體功能方面的影響（如說(shuō)話(huà)的能力），恢復(fù)的大

4、約時(shí)間，治療的目的（如延長(zhǎng)生命，減輕癥狀）等來(lái)定。除了手術(shù)范圍，還應(yīng)給予輔助性的放射碘治療（RAI）、降低TSH水平進(jìn)行局部病情控制，并且體外放療（EBRT）對(duì)微小癌灶、術(shù)后殘留癌的患者提供幫助。進(jìn)展期患者，氣道即將破壞或無(wú)法進(jìn)行擴(kuò)大根治術(shù)或該術(shù)式不被患者接受，姑息性的氣道造口術(shù)或支架術(shù)會(huì)延長(zhǎng)有窒息危險(xiǎn)患者的生命。1.2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5WDTCs患者中有5%～20%發(fā)生局部復(fù)發(fā)，通常累及淋巴結(jié)，這與不徹底的初期治療或腫瘤的浸潤(rùn)有關(guān)。頸部與縱隔復(fù)發(fā)引起的腫大淋巴結(jié)會(huì)造成氣道阻塞，吞咽困難和其他癥狀。腫瘤復(fù)發(fā)可以在放射碘治療的前提下反復(fù)手術(shù)

5、治療，在沒(méi)有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，這種綜合療法不僅能緩解癥狀，并且可能治愈。對(duì)于二次手術(shù)患者應(yīng)該注意，他們發(fā)生出血，甲旁減，喉返神經(jīng)損傷的幾率增高。對(duì)于那些不能接受手術(shù)和放射碘治療的復(fù)發(fā)患者，可以用EBRT，但EBRT應(yīng)該在不能手術(shù)情況下應(yīng)用，因?yàn)榉派鋵?dǎo)致的組織纖維化會(huì)使二次手術(shù)難以進(jìn)行［3］。1.3遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移WDTCs患者中7%～23%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是患者生存率下降的一個(gè)因素，WDTCs患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的5年生存率低于50%［4］。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是骨。其他部位包括腦、肝、皮膚。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者可用外科手

6、術(shù)、EBRT、RAI或者綜合應(yīng)用以上方法治療。對(duì)于那些可以手術(shù)的孤立的或發(fā)生局部浸潤(rùn)的腫瘤，手術(shù)是最好的緩解辦法?；仡櫺缘难芯勘砻鱓DTCs患者的孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶完全切除可以提高患者的生存率。對(duì)于廣泛轉(zhuǎn)移的WDTCs患者，RAI是唯一有效的系統(tǒng)治療［5］。1.4肺轉(zhuǎn)移肺是WDTCs患者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位，肺轉(zhuǎn)移在乳頭狀甲狀腺癌（PTC）年輕患者中最常見(jiàn)。腫瘤蔓延的形式從腫瘤增大向無(wú)規(guī)則浸潤(rùn)轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致呼吸困難、阻塞性肺炎、咯血等癥狀。發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的WDTCs患者應(yīng)用RAI可以提高生存率。對(duì)于孤立的局部浸潤(rùn)的肺轉(zhuǎn)移癌可以考慮外科手術(shù)治

7、療。1.5骨轉(zhuǎn)移甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率僅次于肺轉(zhuǎn)移，濾泡狀甲狀腺癌（FTC）的骨轉(zhuǎn)移比PTC更常見(jiàn)。與肺轉(zhuǎn)移相比較，骨轉(zhuǎn)移在年齡大的病例中更常見(jiàn)。多個(gè)部位的轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的，脊椎骨、骨盆、肋骨是常見(jiàn)的累及部位［6］。影響骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的因素包括有無(wú)骨外轉(zhuǎn)移、積極的RAI治療等。與發(fā)生其他部位轉(zhuǎn)移的患者相比，骨轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差的原因不是腫瘤在生物學(xué)分化方面的原因而是骨破壞的程度相對(duì)較大。與肺轉(zhuǎn)移相比，大部分骨轉(zhuǎn)移有臨床癥狀，其癥狀包括腫瘤侵犯引起的疼痛和病理性骨折，脊髓受累引起的感覺(jué)缺失。孤立、局限的骨轉(zhuǎn)移可選擇手術(shù)治療，手術(shù)可以減小腫瘤的

8、體積。放射131I的應(yīng)用對(duì)彌漫性的病變有作用，對(duì)于不能切除的腫瘤EBRT對(duì)于減輕骨痛有效。2甲狀腺髓樣癌的晚期姑息治療髓樣癌（MTC）起源于甲狀腺分泌降鈣素的濾泡細(xì)胞，在美國(guó)占所有甲狀腺癌病例的2%～5%。MTC的5年生存率（83%）