多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥機制及治療策略的研究進展

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1、多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥機制及治療策略的研究進展　　[摘要]鮑曼不動桿菌已成為21世紀臨床重要致病菌之一。鮑曼不動桿菌的耐藥機制復(fù)雜，尤其是XDRAB和PDRAB，常對多種抗生素耐藥，臨床上治療較困難，而且病死率高。目前最重要的是要合理選用抗生素，以減輕抗生素的選擇性壓力，避免多重耐藥菌株的出現(xiàn)，控制耐藥菌株的傳播，同時監(jiān)測各個地區(qū)間細菌的耐藥性分析指導(dǎo)經(jīng)驗性治療用藥，對耐藥菌的耐藥機制做進一步深入研究。此文對近年來國內(nèi)外多重耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥機制、臨床治療策略及最新研究等方面作一綜述?！　關(guān)鍵詞]鮑曼氏不動桿菌；多重耐藥；耐藥性；耐藥機制；治療策略　　[中圖分

2、類號]R446.5[文獻標識碼]A[文章編號]2095-0616（2014）14-26-05　　鮑曼氏不動桿菌（acinetobacterbaumannii，AB）是不動桿菌屬一種，據(jù)國內(nèi)研究，A.baumannii約占臨床分離的不動桿菌的80%以上[1]。AB是臨床常見的條件致病菌，廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚，鮑曼不動桿菌的多重耐藥性和克隆傳播的能力強，鮑曼不動桿菌感染呈世界性流行，成為我國及世界院內(nèi)感染最重要的病原菌之一。目前根據(jù)2011年我國CHINET細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[2]，在我國10省市15家教學(xué)醫(yī)院調(diào)查院內(nèi)感染，其中AB在臨床分離革蘭陰性菌中

3、占15.85%，僅次于大腸埃希菌（27.96%）與肺炎克雷伯菌（16.46%）排行第三位。隨著抗生素的廣泛使用，鮑曼不動桿菌的耐藥率逐漸增高，多重耐藥、泛耐藥菌株的檢出率逐年上升，成為臨床醫(yī)生共同面對的重要難題。因此，多重耐藥及泛耐藥鮑曼不動桿菌的耐藥機制及其相關(guān)感染的治療策略成為這一領(lǐng)域的研究熱點?！　?耐藥機制　　1.1對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥機制：分為A、B、C、D四類酶　　A類β-內(nèi)酰胺酶：A類主要為由細菌質(zhì)粒介導(dǎo)的，可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制的一類酶，活性部位在分子量為29kDa的絲氨酸殘基上。目前在中國，被發(fā)現(xiàn)的基因型大部分為TEM-128，CTX-

4、M-2，和SHV-12[3]。其中一種ESBL酶CTX-M-2，具有提高對頭孢曲松和頭孢噻肟水解作用，在玻利維亞、中國等見有報道[3-4]其AB菌株引起的院內(nèi)感染。而另一種ESBL酶能對廣譜頭孢菌素類抗生素盤尼西林產(chǎn)生高度耐藥（頭孢他啶MIC256μg/mL，頭孢吡肟MIC，32μg/mL），稱為PER-1，但目前還不能引起碳青酶烯類耐藥。據(jù)文獻報道，在亞洲、歐洲、美洲院內(nèi)感染爆發(fā)流行AB菌株中能找到PER-1[5-6]。AB所包含的整合子致VEB-1也是一種ESBL酶，有報道指出法國、比利時和東南亞醫(yī)院暴發(fā)流行的AB菌株含有VEB-1[5-6]?！　類β-內(nèi)酰胺酶

5、：金屬β-內(nèi)酰胺屬于B類β-內(nèi)酰胺酶，能夠水解幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素，包括碳青霉烯類，但氨曲南除外。B類MBLs主要有VIM、IMP、SIM等3類型。2002年韓國首次報道了產(chǎn)VIM2型MBLs的不動桿菌，2006年中國內(nèi)地首次報道[7-8]從南京市幾家醫(yī)院分離的耐碳青霉烯AB中發(fā)現(xiàn)存在VIM和IMP的基因。ABIMPMBLs通常存在于1類整合子。盡管MBLs不是AB的主要碳青霉烯酶，但種類繁多，曾有報道的是：IMP-1，IMP-2，IMP-4，IMP-5，IMP-6，及IMP-11。IMPMBLs已在世界范圍內(nèi)各種不同菌屬中被檢出，說明β-內(nèi)酰胺酶耐藥形勢嚴峻。

6、SIM-1屬于B1亞族，廣譜SIM-1MBL與IMP-12MBL具有69%的同源性，與IMP-9MBL具有64%的同源性。已有充足的遺傳學(xué)證據(jù)顯示，blaSIM-1基因盒起源于產(chǎn)堿假單胞菌[7-9]?！　類β-內(nèi)酰胺酶：AmpC酶為C類酶，是所有AB都可以分泌的一種β-內(nèi)酰胺酶，近來基因組分析研究發(fā)現(xiàn)不動桿菌ampC基因起源于一種普通β-內(nèi)酰胺酶基因，而不同于其他菌種。研究指出將鮑曼不動桿菌來源的AmpC酶分為ADC1-7等7種，AmpC型β-內(nèi)酰胺酶能夠水解青霉素類、第一、二、三代頭孢菌素類，但仍對頭孢吡肟和碳青霉烯類保持敏感。在AB中，AmpC酶攜帶率高，AB對

7、頭孢菌素的耐藥率高?！　類β-內(nèi)酰胺酶：D類為絲氨酸苯唑西林水解酶OXA，1985年首先在蘇格蘭報道，當初最早命名為ARI-1。此酶可水解苯唑西林，有些能水解廣譜頭孢菌素，其中危害性最大的是能夠水解碳青霉烯類的OXA酶。D類酶按同源性可分為八組，實驗表明，碳青霉烯類耐藥與OXA-23酶密切相關(guān)。目前OXA-23酶菌株已經(jīng)陸續(xù)在英國、巴西、新加坡、韓國、中國等國被發(fā)現(xiàn)，已成為臨床用藥的棘手問題。目前OXA酶主導(dǎo)的耐碳青霉烯菌株在全球各地傳播流行，西半球主要以O(shè)XA-40和OXA-58為代表[10]。我國的耐碳青霉烯酶基因型主要為OXA-23、OXA-