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1、急性腎損傷與損傷修復(fù)主要內(nèi)容急性腎損傷概述急性腎損傷病理生理改變急性腎損傷的再生修復(fù)展望急性腎損傷是臨床上常見急危重癥急性腎損傷是嚴(yán)重創(chuàng)傷、地震擠壓綜合征以及臨床上各種疾病所導(dǎo)致的急危重癥。在過去數(shù)十年里，盡管血液凈化技術(shù)和危重醫(yī)學(xué)有了很大發(fā)展，但敗血癥、休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷所導(dǎo)致的急性腎損傷的死亡率仍高達(dá)50%以上。減少急性腎損傷的死亡率是人們關(guān)注的重大科學(xué)問題，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)追求的目標(biāo)。AKI定義概念標(biāo)準(zhǔn)化定義診斷標(biāo)準(zhǔn)分類/分期急性腎損傷定義、分期在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（acutekidneyinjuryneww
2、ork，AKIN）的定義中，“急性腎損傷”（acutekidneyinjury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acuterenalfailure，ARF）。AKI能更確切地反應(yīng)疾病的病理生理過程。急性腎損害（acutekidneyinjury）定義：病程在3個(gè)月以內(nèi)，血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查所見的腎臟機(jī)構(gòu)及功能的異常。診斷標(biāo)準(zhǔn)：48h內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或較原水平增高50％或（和）尿量低于<0.5ml/kg/h，持續(xù)6h以上。AKI的分期2002年，ADQI第二次
3、會(huì)議提出了AKI/ARF的RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AKI/ARF分為三個(gè)級(jí)別：危險(xiǎn)（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2個(gè)預(yù)后級(jí)別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）。RIFLE標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表AKI分期（RIFLE系統(tǒng)）AcuteDialysisQualityInitiativeGroup急性腎損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2004年，來自ASN、ISN和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（
4、ESICM）的專家成員在意大利Ieenza召集會(huì)議成立急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。修正后的診斷標(biāo)準(zhǔn)AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48小時(shí)以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對(duì)值增加≥0.3mg/dl（≥26.4umol/l），或者增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)超過6小時(shí)。并將AKI分為1、2、3期，分別對(duì)應(yīng)于RIFLE
5、標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure，具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。修正后的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對(duì)變化可以反映GFR變化；Scr絕對(duì)值增加＞26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。主要內(nèi)容急性腎損傷概述急性腎損傷病理生理改變急性腎損傷的再生修復(fù)展望AKI的病因腎前性腎性腎后性◆有效循環(huán)血量的急劇下降●出血
6、●體液丟失◆血容量的相對(duì)不足（動(dòng)脈容量不足）●充血性心力衰竭●肝硬化失代償期◆腎動(dòng)脈閉塞或狹窄◆血液動(dòng)力異?！馧SAID●在腎動(dòng)脈狹窄或充血性心力衰竭時(shí)使用●ACEI或ARB腎毒性◆血管性●動(dòng)脈炎●惡性高血壓◆急性腎小球腎炎●感染后急性腎炎●抗GBM抗體導(dǎo)致的腎小球腎炎急性腎小管壞死◆急性間質(zhì)性腎炎●藥物相關(guān)性◆集合管系統(tǒng)或尿路梗阻●膀胱出口處梗阻●雙側(cè)輸尿管梗阻外源性■抗生素（慶大霉素）■造影劑■順鉑內(nèi)源性■腎小管內(nèi)色素（Hb、Mb）■腎小管內(nèi)蛋白（骨髓瘤）■腎小管內(nèi)結(jié)晶（尿酸、草酸鹽）缺血性缺血性A
7、KI的病理生理學(xué)微血管腎小管●血管收縮增加：◆內(nèi)皮素、腺苷、AngⅡ、TXA2、白三烯、交感神經(jīng)活性●血管舒張減少：◆NO、PEG、乙酰膽堿、緩激肽●內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損傷◆白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞粘附性增強(qiáng)◆血管梗阻、白細(xì)胞活化和炎癥●細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)破壞●細(xì)胞極性喪失●凋亡與壞死●活細(xì)胞和死細(xì)胞的脫落●腎小管阻塞●反漏腎小球缺氧髓質(zhì)炎癥和血管活性物質(zhì)Sepsis相關(guān)的AKI發(fā)病機(jī)制膿毒血癥內(nèi)皮素動(dòng)脈血管舒張血管反應(yīng)性的下降動(dòng)脈充盈不足血容量下降A(chǔ)KI心輸出量增加腎動(dòng)脈收縮血管通透性增加TNF-a激活
8、神經(jīng)體液反應(yīng)藥物引起的AKI發(fā)病機(jī)制氨基甙類抗生素高滲性溶液靜脈注射Ig鈣調(diào)蛋白抑制劑阿昔洛韋/印地那韋鹽酸肼苯噠嗪青霉胺/ACEI類藥物青霉素等抗生素腎小管壞死滲透性腎病急性變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎腎小球腎炎腎血管炎晶體性腎病梗阻性腎病腎小球損傷腎間質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞損傷ACEI類藥物NSAIDS類藥物藥物間接引起AKI降低腎臟血流量氨基甙類抗生素高滲性溶液靜脈注射Ig青霉素等抗生素氨基甙類抗生素高滲性溶液靜脈注射Ig鈣調(diào)蛋白
