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《難治性肝硬化腹水的診斷與治療》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、難治性肝硬化腹水的診斷與治療DiagnosisandManagementofRefractoryAscites謝鵬雁北京大學(xué)第一醫(yī)院定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動(dòng)時(shí)起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致的腹腔液體的積，超過100或200ml時(shí)稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫腹水分類病因：肝源性、腎源性、胰源性、心源性、腫瘤性外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性滲出性、漏出性高SAAG、低SAAG乳糜腹水乳糜性（真乳糜）由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴(kuò)張乳糜樣（
2、假乳糜）由于膿細(xì)胞變性壞死所致病因：TB腹膜癌其它感染性腹水滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗(yàn)炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細(xì)菌?2.5g/dl感染者可找到細(xì)菌<2.5g/dl無致病菌存在細(xì)胞數(shù)/mm3>500<100腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)
3、被認(rèn)為有SBP腹水培養(yǎng)腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)PMN計(jì)數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計(jì)數(shù)大于500/mm3對(duì)診斷SBP的特異性更強(qiáng)，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP血清-腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用SAAG的理論基礎(chǔ)Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管靜水壓梯度按此理論，所有漏出性腹水中門
4、靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白又是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力1978年Hoefs的研究驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73P<0.0001）說明門脈壓就越高，SAAG越高。在慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，也說明SAAG反映的是門靜脈壓的絕對(duì)值，而不是其與腔靜脈的壓力差SAAG的理論基礎(chǔ)以SAAG>1.1g/dl認(rèn)為存在門脈壓梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.7
5、3），準(zhǔn)確性可達(dá)97%SAAG測定的意義SAAG的測定方法腹水血清總蛋白梯度=血清白蛋白－腹水白蛋白SAAG的應(yīng)用高SAAG?1.1g/dl替代漏出液低SAAG<1.1g/dl替代滲出液SAAG測定注意事項(xiàng)血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步梯度是差值，而不是比率一般測定一次即可，SAAG不能為1.0~1.1時(shí)需重復(fù)補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可能影響SAAG血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液 概念臨床應(yīng)用價(jià)值的研究北京大學(xué)第一醫(yī)院研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差
6、異病例的選擇所選對(duì)象為1999.1-2000.12我科收治的腹水病例共64例研究對(duì)象分組A組：門脈高壓組n=35B組：非門脈高壓組n=29門脈高壓組的病例種類（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隱原性肝硬化1例肝硬化合并原發(fā)肝癌4例原發(fā)性肝細(xì)胞癌2例門脈高壓組的病例種類（二）布-加綜合征n=2縮窄性心包炎n=3右心功能不全n=1總計(jì)n=35非門脈高壓組的病例組成腹腔惡性腫瘤n=19結(jié)核性腹膜炎n=9細(xì)菌性腹膜炎n=1總計(jì)n=29研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）腹水檢查腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重腹水培養(yǎng)腹水結(jié)核桿菌涂
7、片腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）血清學(xué)檢查血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝血酶原時(shí)間血清轉(zhuǎn)氨酶研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白本研究中比較的兩種診斷方法（一）傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水總蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血清總蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L診斷為滲出性，反之診斷為漏出性本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以
8、SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：SAAG≥11g/L為門脈高壓相關(guān)性SAAG<11g/L為非門脈高壓相關(guān)性研究方法（一）比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹
