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1、手術治療踝關節(jié)骨折論文踝關節(jié)骨折是最常見的關節(jié)內骨折之一。踝關節(jié)又是下肢主要的負重關節(jié)，要承受很大的負荷，而踝關節(jié)功能的良好恢復，取決于關節(jié)面的解剖復位。我院2008年10月～2010年10月共收治踝關節(jié)骨折病例100例，其中保守治療50例，手術治療50例，現對其治療方法和效果進行總結，報道如下。1資料與方法1.1一般資料本組50例中。男30例，女20例；年齡20~65歲，平均38歲，均為閉合不穩(wěn)定性損傷。受傷原因：扭傷25例，車禍傷10例，壓砸傷10例，墜落傷5例。按照lauge-hansen分型：旋后內收型2例，旋后外旋型15例，旋前外展型10
2、例，旋前外旋型15例，垂直壓縮型8例。手術時機最短2h，最長14d，平均6d。理想的手術時機是踝部出現嚴重腫脹之前(一般傷后6～8天內)；腫脹明顯、皮膚擦傷或疑有復合傷者，先行手法復位、石膏托外固定、抗感染、脫水等治療，擇期手術。1.2治療方法腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。外踝骨折采用腓骨外側弧形切口，用腓骨遠端解剖鋼板或1/3管形鋼板或重建鋼板固定。如下脛腓關節(jié)明顯增寬者，復位下脛腓關節(jié)后，于踝關節(jié)間隙水平上2cm處，由后向前呈30度角水平自腓骨向脛骨鉆入一枚皮質骨螺絲釘，貫穿腓骨和脛骨外側的3層皮質。內踝骨折采用內踝標準弧形切口，1～2
3、枚螺絲釘固定。如伴有后踝骨折，累及脛骨下關節(jié)面20%～25%以上，則延長切口，同時用松質骨螺釘固定。術后在功能位用石膏托固定1～2周，去石膏后不負重行踝關節(jié)功能鍛煉，8周后扶拐下地可部分負重，8～12周取出下脛腓螺釘，逐漸加大負重程度行走至恢復正常。2結果對上述患者進行術后隨訪及康復指導7～13個月，平均9個月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合時間為12～19周，平均15周。術后下地初期，50％的患者主訴患側下肢酸脹感，一般在2～3個月后逐漸緩解。根據美國足踝外科協(xié)會(aofas)制定的踝關節(jié)評定標準，從疼痛程度(40分)、踝關節(jié)功能(50分)和骨
4、折力線(10分)方面進行評定。本組優(yōu)25例，良20例，可5例，優(yōu)良率為90.0％。3討論3.1手術時機的選擇由于踝部突出，軟組織覆蓋少，皮膚菲薄，筋膜內缺乏脂肪，皮下組織疏松，骨折早期(傷后6～8天以內)腫脹是血腫形成所致，而不是水腫。在組織真正腫脹或張力性水泡形成前進行手術，容易操作，愈合亦較理想。有些病例入院即有水泡形成只能延期手術，延長了病程。且由于組織機化，為了顯露和復位，需廣泛剝離，增大了創(chuàng)傷，增加切口感染的機會。因此，踝部骨折應盡早手術，尤其對嚴重骨折脫位的病例，如條件許可，最好急診手術。若超過8天且腫脹較劇，應在石膏托制動后抬高患肢，
5、待腫脹消退后限期手術。3.2外踝骨折的處理多數學者認為外踝是治療踝關節(jié)損傷不穩(wěn)定的關鍵，應恢復外踝解剖長度及正常向外15度的生理斜度，糾正腓骨前后移位，使下脛腓關節(jié)面對合。外踝復位不良，腓骨外移或短縮上移，均可使踝穴增寬、距骨不穩(wěn)外移。ramsey等指出：距骨向外移1mm即可使脛距關節(jié)的接觸減少42％，使局部關節(jié)面承受的壓力加倍而造成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。對粉碎性骨折，為了維持長度并牢固固定，常需用鋼板，若有骨缺損則宜植骨；對長斜形骨折，則用螺絲釘固定較簡單；骨圓針一般僅用于橫斷或短斜鋸齒狀骨折。3.3下脛腓聯合整復內固定的適應證及臨床意義根據受傷機制、體
6、征和x線片，證實有下脛腓聯合分離者，均應常規(guī)探查整復并行內固定。移位性骨折不僅有骨性結構的紊亂，還有軟骨、韌帶、肌腱的損傷，治療的關鍵是恢復踝穴的完整性和距骨的正常位置。ao觀點認為踝穴的完整性依賴于：①腓骨的正常長度及在脛骨腓骨切跡中的精確位置；②下脛腓聯合的完整。骨間韌帶是下脛腓聯合的特殊力量和基本成分，踝關節(jié)的穩(wěn)定性取決于骨間韌帶的損傷程度。部分b型和全部c型骨折均合并有骨間韌帶的部分或完全損傷。ebraheim等認為，固定下脛腓聯合的絕對指征是對腓骨和內踝進行固定后仍存在下脛腓聯合的不穩(wěn)定。因此，下脛腓聯合整復固定既可有效恢復踝關節(jié)的穩(wěn)定和
7、脛距關節(jié)的正確解剖對位，又有利于早期行踝關節(jié)功能鍛煉，防止踝關節(jié)繼發(fā)性骨性關節(jié)炎的發(fā)生。內固定手術的目的不代是直接恢復關節(jié)完整負重面，而且要增強關節(jié)的穩(wěn)定性。固定下脛腓聯合的螺釘應于8～12周取出，以防限制下脛腓聯合的正常生理活動和避免因負重活動而造成螺釘折斷。參考文獻［1］王亦璁.骨與關節(jié)損傷[m].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1022-1109.［2］牟宇科，谷祖濤，鄒積文,等.急減速力致踝關節(jié)骨折脫位26例分析[j].骨與關節(jié)損傷雜志，1997，12(2)：116.［3］ramseyp，hamiltonw.changesintibi
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