手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折論文

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1、手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折論文踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一。踝關(guān)節(jié)又是下肢主要的負(fù)重關(guān)節(jié)，要承受很大的負(fù)荷，而踝關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)，取決于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。我院2008年10月～2010年10月共收治踝關(guān)節(jié)骨折病例100例，其中保守治療50例，手術(shù)治療50例，現(xiàn)對其治療方法和效果進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料本組50例中。男30例，女20例；年齡20~65歲，平均38歲，均為閉合不穩(wěn)定性損傷。受傷原因：扭傷25例，車禍傷10例，壓砸傷10例，墜落傷5例。按照lauge-hansen分型：旋后內(nèi)收型2例，旋后外旋型15例，旋前外展型10例，旋前外旋型15例，垂直壓

2、縮型8例。手術(shù)時機(jī)最短2h，最長14d，平均6d。理想的手術(shù)時機(jī)是踝部出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹之前(一般傷后6～8天內(nèi))；腫脹明顯、皮膚擦傷或疑有復(fù)合傷者，先行手法復(fù)位、石膏托外固定、抗感染、脫水等治療，擇期手術(shù)。1.2治療方法腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。外踝骨折采用腓骨外側(cè)弧形切口，用腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或1/3管形鋼板或重建鋼板固定。如下脛腓關(guān)節(jié)明顯增寬者，復(fù)位下脛腓關(guān)節(jié)后，于踝關(guān)節(jié)間隙水平上2cm處，由后向前呈30度角水平自腓骨向脛骨鉆入一枚皮質(zhì)骨螺絲釘，貫穿腓骨和脛骨外側(cè)的3層皮質(zhì)。內(nèi)踝骨折采用內(nèi)踝標(biāo)準(zhǔn)弧形切口，1～2枚螺絲釘固定。如伴有后踝骨折，累及脛骨下關(guān)節(jié)面20%～2

3、5%以上，則延長切口，同時用松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)后在功能位用石膏托固定1～2周，去石膏后不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，8周后扶拐下地可部分負(fù)重，8～12周取出下脛腓螺釘，逐漸加大負(fù)重程度行走至恢復(fù)正常。2結(jié)果對上述患者進(jìn)行術(shù)后隨訪及康復(fù)指導(dǎo)7～13個月，平均9個月。所有患者骨折均一期愈合，骨折愈合時間為12～19周，平均15周。術(shù)后下地初期，50％的患者主訴患側(cè)下肢酸脹感，一般在2～3個月后逐漸緩解。根據(jù)美國足踝外科協(xié)會(aofas)制定的踝關(guān)節(jié)評定標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛程度(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)和骨折力線(10分)方面進(jìn)行評定。本組優(yōu)25例，良20例，可5例，優(yōu)良率為90.0％。3

4、討論3.1手術(shù)時機(jī)的選擇由于踝部突出，軟組織覆蓋少，皮膚菲薄，筋膜內(nèi)缺乏脂肪，皮下組織疏松，骨折早期(傷后6～8天以內(nèi))腫脹是血腫形成所致，而不是水腫。在組織真正腫脹或張力性水泡形成前進(jìn)行手術(shù)，容易操作，愈合亦較理想。有些病例入院即有水泡形成只能延期手術(shù)，延長了病程。且由于組織機(jī)化，為了顯露和復(fù)位，需廣泛剝離，增大了創(chuàng)傷，增加切口感染的機(jī)會。因此，踝部骨折應(yīng)盡早手術(shù)，尤其對嚴(yán)重骨折脫位的病例，如條件許可，最好急診手術(shù)。若超過8天且腫脹較劇，應(yīng)在石膏托制動后抬高患肢，待腫脹消退后限期手術(shù)。3.2外踝骨折的處理多數(shù)學(xué)者認(rèn)為外踝是治療踝關(guān)節(jié)損傷不穩(wěn)定的關(guān)鍵，應(yīng)恢復(fù)外踝解剖長度及正常

5、向外15度的生理斜度，糾正腓骨前后移位，使下脛腓關(guān)節(jié)面對合。外踝復(fù)位不良，腓骨外移或短縮上移，均可使踝穴增寬、距骨不穩(wěn)外移。ramsey等指出：距骨向外移1mm即可使脛距關(guān)節(jié)的接觸減少42％，使局部關(guān)節(jié)面承受的壓力加倍而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對粉碎性骨折，為了維持長度并牢固固定，常需用鋼板，若有骨缺損則宜植骨；對長斜形骨折，則用螺絲釘固定較簡單；骨圓針一般僅用于橫斷或短斜鋸齒狀骨折。3.3下脛腓聯(lián)合整復(fù)內(nèi)固定的適應(yīng)證及臨床意義根據(jù)受傷機(jī)制、體征和x線片，證實(shí)有下脛腓聯(lián)合分離者，均應(yīng)常規(guī)探查整復(fù)并行內(nèi)固定。移位性骨折不僅有骨性結(jié)構(gòu)的紊亂，還有軟骨、韌帶、肌腱的損傷，治療的關(guān)鍵是恢復(fù)

6、踝穴的完整性和距骨的正常位置。ao觀點(diǎn)認(rèn)為踝穴的完整性依賴于：①腓骨的正常長度及在脛骨腓骨切跡中的精確位置；②下脛腓聯(lián)合的完整。骨間韌帶是下脛腓聯(lián)合的特殊力量和基本成分，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于骨間韌帶的損傷程度。部分b型和全部c型骨折均合并有骨間韌帶的部分或完全損傷。ebraheim等認(rèn)為，固定下脛腓聯(lián)合的絕對指征是對腓骨和內(nèi)踝進(jìn)行固定后仍存在下脛腓聯(lián)合的不穩(wěn)定。因此，下脛腓聯(lián)合整復(fù)固定既可有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和脛距關(guān)節(jié)的正確解剖對位，又有利于早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。內(nèi)固定手術(shù)的目的不代是直接恢復(fù)關(guān)節(jié)完整負(fù)重面，而且要增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。固定下脛腓

7、聯(lián)合的螺釘應(yīng)于8～12周取出，以防限制下脛腓聯(lián)合的正常生理活動和避免因負(fù)重活動而造成螺釘折斷。參考文獻(xiàn)［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[m].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1022-1109.［2］牟宇科，谷祖濤，鄒積文,等.急減速力致踝關(guān)節(jié)骨折脫位26例分析[j].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1997，12(2)：116.［3］ramseyp，hamiltonw.changesintibiotalarareaofcontcatcasedbylateraltatarshift［j］.jbonejointsurg