淺談手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折

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1、淺談手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折楊長山(黑龍江省泰來縣人民醫(yī)院162400)【中圖分類號】R683.42【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1672-5085(2010)18-0088-02踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病，是人體最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一,是僅次于撓骨遠(yuǎn)端的第二常見骨折，約占全身骨折總數(shù)的3.92%,為取得良好的復(fù)位和固定，多采用手術(shù)治療，良好的手術(shù)操作技術(shù)是取得滿意療效的關(guān)鍵。1手術(shù)方法1.1手術(shù)治療手術(shù)采用腰部硬膜外麻醉，使用止血帶。手術(shù)的順序為外踝、內(nèi)踝和后踝。外踝骨折以外踝尖為中心，作外踝弧形切口，B型

2、和C型骨折均釆用純鈦金屬板及螺釘內(nèi)固定。骨折線為橫行時選用6孔點狀接觸板，于骨折線兩端各留置3孔，在脛距關(guān)節(jié)面以上水平置入皮質(zhì)骨螺釘;在其水平以下，置入松質(zhì)骨螺釘，并注意入釘長度，不可進入外踝與距骨之間的關(guān)節(jié)面。此外,對于外踝骨折線為斜形，骨折復(fù)位后，若骨折線方向在失狀位，可經(jīng)放置在外側(cè)的固定板置入1枚螺釘垂直骨折線;若骨折線方向在額狀位，可先從失狀線垂直骨折線置入第1枚螺釘，然后再進行外側(cè)板釘固定的操作。對合并脛腓前韌帶損傷者，在外踝固定后由原切口行韌帶修補。內(nèi)踝骨折以內(nèi)踝尖為中心做內(nèi)側(cè)弧形切口，切開皮

3、膚、皮下組織，盡可能小范圍剝離骨膜，顯露骨折線后內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)，使骨折復(fù)位，用巾鉗臨時固定，分別于前后沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向平行置入1?2枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘;如果是粉碎性骨折，可根據(jù)情況補用張力帶固定。對于大于關(guān)節(jié)面1/4的后踝骨折，固定時根據(jù)后踝骨塊的移位方向，借用外踝或內(nèi)踝的切口進行骨折復(fù)位，從前方置入4.5mm加壓螺釘固定。骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是肉眼觀察下解剖復(fù)位。1.2術(shù)后治療術(shù)后常規(guī)給予抗生素，患肢抬高位，前3天繼續(xù)使用下肢靜脈泵消除和防止下肢腫脹和淤血;從第4天起患肢使用CPM進行活動，使踝關(guān)節(jié)在無痛前提下

4、逐漸達(dá)到生理活動度，同時進一步防止下肢深靜脈血栓形成;術(shù)后10d起囑患者在床上進行踝關(guān)節(jié)主動活動;術(shù)后2周囑患者非負(fù)重站立;6?8周X線片顯示骨折線模糊，患肢開始負(fù)重練習(xí)行走。術(shù)后不使用石膏外固定。2討論2.1踝關(guān)節(jié)解剖及其骨折的特點踝關(guān)節(jié)由脛骨、腓骨下端和距骨形成,屬于屈戊關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要活動方向，以負(fù)重為主要功能[3],當(dāng)腓骨下端骨折伴下脛腓聯(lián)合分離時距骨外移不穩(wěn)定、踝穴增寬，導(dǎo)致踝穴解剖結(jié)構(gòu)破壞oRamsey^所作的關(guān)于脛骨和距骨接觸面積的研究表明，距骨外移：Lmm可造成接觸面積減少

5、42%,踝穴的完整性依賴于：a）腓骨的正常長度以及在脛骨腓切跡中的精確位置;b）下脛腓聯(lián)合的完整?，F(xiàn)在認(rèn)為外踝的長度和對位是踝關(guān)節(jié)整復(fù)中最重要的一環(huán)，其次是內(nèi)踝，下脛腓韌帶對維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定也有重要意義。內(nèi)固定順序按外、內(nèi)、后踝進行外踝的完整和下脛腓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定是踝關(guān)節(jié)修復(fù)的第一步，內(nèi)踝的固定有利于后踝手術(shù)的操作，同吋部分后踝骨折復(fù)位后可以不必加用內(nèi)固定。2.2三踝骨折中使用的內(nèi)固定方法固定外踝習(xí)慣上采用克氏針、螺釘、普通材料金屬板。前兩者內(nèi)固定特點是操作簡單，骨膜及周圍軟組織剝離少，但最大的弱點是不易解剖

6、復(fù)位口固定不牢固。金屬板釘固定是B、C型骨折的最佳選擇，尤其對于長斜形骨折是其他方法難以替代的。在斜形骨折板釘固定吋，鋼板應(yīng)置于橫折線側(cè)，盡量避免置于斜形折線側(cè)，以增加螺釘持骨的強度，同時避免螺釘進入骨折線，這樣可以明顯增加固定強度和穩(wěn)定性。外踝骨折為B、C型，采用純鈦金屬板螺釘內(nèi)固定，其就質(zhì)量輕、可塑性好、組織反應(yīng)小，是一種理想的內(nèi)固定材料，術(shù)后取得滿意效果。內(nèi)踝、后踝骨折采用螺釘固定是較好的選擇，我們體會內(nèi)踝骨折塊較小口為松質(zhì)骨，鉆孔后采用加壓螺釘固定易引起碎裂或骨塊移位，因此，強調(diào)鉆孔和擰入螺釘吋維

7、持骨折端的穩(wěn)定，采用全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，增加螺紋持骨量，有利于骨折塊的完整和維持復(fù)位后的穩(wěn)定。如果內(nèi)踝是粉碎性骨折，可根據(jù)情況補用張力帶固定。對于后踝骨折大于關(guān)節(jié)面1/4吋,復(fù)位后從前方置入4.5mm加壓螺釘固定，手術(shù)操作方便，固定牢固。由于在踝關(guān)節(jié)的伸屈運動中，腓骨下端有輕微的內(nèi)外、前后、上下移動和沿縱軸的旋轉(zhuǎn)活動，固定下脛腓關(guān)節(jié)會擾亂正常生理下踝關(guān)節(jié)的活動。因此對合并脛腓前韌帶損傷者，由原外踝弧形切口行韌帶修補方便易行，不增加踝周圍軟組織手術(shù)創(chuàng)傷,有利于下脛腓的生理穩(wěn)定。扌護寐荻歹潭廠碼蛛琛?2.3

8、三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)后的康復(fù)治療三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)后早期容易岀現(xiàn)下肢水腫，后期容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限。三踝骨折解剖復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定為早期鍛煉提供了條件，為此我們采取患肢抬高位，前3天繼續(xù)使用下肢靜脈泵消除和防止下肢腫脹和淤血;從第4天起患肢使用CPM進行活動，使踝關(guān)節(jié)在無痛前提下逐漸達(dá)到生理活動度，同時進一步防止下肢深靜脈血栓形成;術(shù)后10d起囑患者在床上進行踝關(guān)節(jié)主動活動;術(shù)后2周囑患者非負(fù)重站立;6?8周X線片顯示骨折線模糊