nicu現(xiàn)狀和未來醫(yī)學課件

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1、江西省贛州市人民醫(yī)院(南昌大學附屬贛州醫(yī)院)蔣秋華神經(jīng)外科重癥監(jiān)護（NICU）的現(xiàn)狀和未來NICU的發(fā)展史1.20余年前神經(jīng)外科重癥患者交給ICU醫(yī)生處理。2.麻醉醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師承擔神經(jīng)科重癥監(jiān)護單元(NICU)。3.目前，神經(jīng)外科醫(yī)師直接參與NICU患者的治療。***NICU患者的救治不僅僅只強調(diào)手術(shù)技術(shù)，精確的監(jiān)護及正確的非手術(shù)治療已成為患者預后的保證。神經(jīng)外科重癥監(jiān)護患者特點1、急、危、重，病情惡化快，康復緩慢。2、意識不清，無自知力。3、煩躁不安，不配合治療4、急性期死亡率高主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。監(jiān)護的重要性嚴密監(jiān)護能及

2、時而準確地掌握病情。給予正確治療，盡可能的減少繼發(fā)性損傷（腦干損傷、腦梗塞、腦水腫）。使患者平穩(wěn)度過危險期，為疾病的恢復提供良好的治療環(huán)境和條件。降低危重病人的死亡率、致殘率。NICU醫(yī)護人員除具有扎實的危重病急救知識和搶救技術(shù)外,還必須有較扎實的神經(jīng)外科基礎知識和技能,熟練地應用多種監(jiān)護儀器。NICU的護士除能勝任一般病房護理工作外，還應熟悉神經(jīng)外科護理和所有?？贫喾N監(jiān)測儀器的應用，并對一些神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征和檢驗監(jiān)測結(jié)果有初步分析判斷的能力。二、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護內(nèi)容1.血液動力學監(jiān)護2.呼吸功能監(jiān)護3.內(nèi)環(huán)境的監(jiān)護3.神經(jīng)功能的監(jiān)護（一）血液動力學監(jiān)護包括心率、心律、動脈血壓及中心

3、靜脈壓等?？梢蕴峁┯行аh(huán)血量及身體各個部位的血流動態(tài)變化參數(shù)，為治療提供依據(jù)。1.心率、心律監(jiān)護是反映心功能狀態(tài)的主要指標。(1)、中樞性病變致心率變化:心血管運動中樞位于延髓內(nèi)、端腦、扣帶回。腦損傷累及上述部位時，可引起心率變化。特點：心率變化突然，無規(guī)律性。(2)、心血管性病變所致心率變化：主要見于原有心臟疾?。挥行аh(huán)血量不足：嘔吐、脫水、大劑量應用脫水劑等導致。2、動脈血壓監(jiān)護可作為了解病人有效循環(huán)狀態(tài)的主要指標（1）血壓過高（一過性升高）應激顱內(nèi)高壓腦血管痙攣血壓過高可導致?lián)p傷部位局部過度充血或出血（2）血壓過低：見于有效循環(huán)血量不足、腦干功能衰竭。當BP〈70mmHg時

4、，腦的血流灌注量將嚴重不足。當BP〈40mmHg時，腦組織完全缺血缺氧。長期低血壓，加重腦水腫。3、中心靜脈壓監(jiān)測正常值：6~12mmH2OCVP可提供有關(guān)右心充盈壓力的特殊資料，這對于病人心功能和血容量的制定以及指導輸液很重要，特別對于顱內(nèi)高壓患者?；颊咴诿撍闆r下CVP偏低，一般維持在5~8mmH2O（二）呼吸功能監(jiān)護顱腦損傷病人常常導致中樞性呼吸障礙，易并發(fā)支氣管粘膜下出血，神經(jīng)源性肺水腫及肺部感染。呼吸功能監(jiān)護主要內(nèi)容包括呼吸頻率、潮氣量及血氧分析1、呼吸頻率變化呼吸過快>30bpm—腦缺氧、顱內(nèi)高壓。呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血分析出現(xiàn)低氧血癥時，應考慮使用呼吸機。呼吸

5、過慢<10bpm—腦疝、呼吸中樞受損、不適當使用鎮(zhèn)靜劑。2、血氧分析了解病人機體酸堿平衡的重要方法，酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)和氣體代謝紊亂，不僅是病情危重的信號，也是加劇病情變化、導致病人死亡的重要原因之一。（三）內(nèi)環(huán)境監(jiān)測1.血鉀2.血鈉3.血糖4.血漿滲透壓及腎功能監(jiān)測（四）神經(jīng)功能的監(jiān)護主要指對病人的意識狀態(tài)、瞳孔、肢體運動及感覺和淺深反射、病理反射等的觀察、判斷。定向力感知力思維情感行為記憶力自身刺激應答反應能力外界刺激高級神經(jīng)活動意識？嗜睡意識模糊譫妄狀態(tài)大腦皮質(zhì)皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷昏睡意識障礙？特殊類型的意識障

6、礙：去皮層綜合征：病人對外界刺激無反應，無自發(fā)性語言及有目的的動作，能無意識的睜眼、閉眼和吞咽動作，瞳孔光發(fā)射和角膜反射存在。無動作性緘默征（睜眼昏迷）：病人可注視周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。意識障礙特殊類型的意識障礙：閉鎖綜合征（去傳出狀態(tài)）：病變位于腦橋腹側(cè)基底部，損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束引起。患者呈失運動狀態(tài)，眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，但意識清醒。持久植物狀態(tài)：大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能，患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始清醒，但無內(nèi)在的思想活動。意識障礙如何

7、判斷意識？瞳孔光反射痛覺反應言語反應角膜反射吞咽反射Glasgow昏迷評定量表意識評定分值越低病情越嚴重，8分以上恢復機會較大昏睡模糊輕度昏迷中度昏迷深度昏迷嗜睡病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應，刺激停止后很快又入睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動身體等強烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光無反應，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應，角膜發(fā)射、瞳孔光反射、眼球