惡性胸腔積液的綜合治療新進展課件

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1、惡性胸腔積液的綜合治療新進展惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。MPE治療的主要目的在于有效地控制胸腔積液，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量，延長生存期。(Themalignantpleuraleffusions(MPE)isacommoncomplicationinadvancedmalignancies.ThemainpurposeofMPEtherapyliesineffectivecontrolofpleuraleffusions,easeofdyspnea,enhancementofthequa

2、lityoflifeandextensionofsurvivaltime.)惡性胸腔積液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指由肺癌或其他部位惡性腫瘤累及胸膜或胸膜原發(fā)性腫瘤所致的胸膜腔積液，是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。幾乎所有腫瘤均有侵犯胸膜的報道，其中肺癌最常見，約占MPE的1/3。乳癌居第二位，再次是淋巴瘤，其他較少見的腫瘤還包括卵巢癌及胃腸道腫瘤，約5%～10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤灶［1］。一般認為腫瘤阻塞壁層胸膜血管、淋巴管，或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結，使胸腔積液的回流吸收受阻；以及腫瘤直接侵犯和伴隨的炎癥使毛細血管的通透性增加是M

3、PE產(chǎn)生的主要原因［2］。臨床上惡性腫瘤患者一旦出現(xiàn)MPE，即意味著病變已到晚期。積液量不斷增多使肺擴張受到了機械性限制而影響心肺功能，易并發(fā)肺不張和反復感染，常常造成嚴重的呼吸困難和循環(huán)障礙。如不及時治療，平均生存期僅3.3個月［3］。因此，MPE治療的主要目的在于有效地控制積液增長，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量，延長生存期?，F(xiàn)就MPE近年來在治療方面的現(xiàn)狀及進展綜述如下。1局部治療1.1單純胸腔穿刺和置管引流英國胸科協(xié)會（BTS，）及國內(nèi)外部分學者認為MPE無癥狀者可暫不予處理而予密切觀察，但筆者認為即便不引起癥狀但積液占位勢必影響肺組織膨脹，進而影響肺功能或

4、引起肺損傷，且有形成包裹性積液的潛在危險，故無癥狀的早期胸腔積液患者也應即時處理.近年來出現(xiàn)的超聲引導微創(chuàng)置管引流操作簡易，創(chuàng)傷小；可持續(xù)緩慢引流，減少了肺水腫等并發(fā)癥；必要時可持續(xù)負壓吸引，促進肺膨脹，使胸膜充分接觸，粘連更加完全；可長期留置，故尤適合于門診患者［4］。但此法療效有限，且反復引流導致大量蛋白丟失，促進全身情況惡化，并增加氣胸、胸腔感染和形成多房性積液的危險。1.2胸腔內(nèi)局部注藥近10余年來采用胸腔內(nèi)灌注藥物治療MPE的方法有了長足的進展。胸腔灌注藥物不僅可以直接殺傷或抑制腫瘤細胞，而且可刺激胸膜間皮細胞增生纖維化從而使胸膜粘連閉鎖，防止積液形成

5、。注入的藥物有化療藥、硬化劑、生物反應調(diào)節(jié)劑、中藥等?，F(xiàn)分述如下。1.2.1化療藥物（chemotherapydrugs）腔內(nèi)化療可通過刺激胸膜造成化學性胸膜炎致胸膜粘連以及在腔內(nèi)直接殺滅腫瘤細胞而達到治療目的。腔內(nèi)化療一般選用可重復使用，局部刺激小，抗腫瘤活性好的藥物，同時考慮腔內(nèi)注藥后AUC（曲線下面積）明顯比其血漿AUC高的藥物。目前用得較多的有順鉑、氟尿嘧啶、氮芥（nitrogenmustard）、噻替派（thiotepa）、阿霉素、VP-16及博萊霉素（bleomycin，BLM）、吉西他濱（Gemcitebine）、長春瑞濱（vinorelbine）

6、等［2］。局部化療的副作用有惡心、嘔吐、發(fā)熱、胸痛及白細胞減少等。但胸腔內(nèi)化療可能會引起胸膜的廣泛纖維化和粘連，還可能會造成部分患者對化療藥物產(chǎn)生多藥耐藥性。為此目前國內(nèi)外均在嘗試化療藥物與其他治療手段特別是生物免疫治療及熱療聯(lián)合應用而達到高效低毒的治療效果。1.2.2生物免疫治療生物免疫治療是當前腫瘤治療中發(fā)展最為迅速研究最為活躍的領域，其既能誘導產(chǎn)生免疫效應細胞而發(fā)揮抗腫瘤作用，又可使胸膜產(chǎn)生化學性炎癥粘連而閉塞胸膜腔，且對機體刺激輕微，無骨髓抑制和消化道反應等，因此近年來廣泛應用于MPE的治療。生物免疫制劑最大的副作用是發(fā)熱，也有少數(shù)患者出現(xiàn)過敏反應和胸痛

7、等不適，經(jīng)對癥處理后容易緩解。常用藥物1）細胞因子類：①白細胞介素-2（interleukin-2，IL-2）：白細胞介素-2作為一種淋巴因子，可促進細胞毒性T細胞、NK細胞和LAK細胞增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。同時，IL-2注入胸膜腔還可產(chǎn)生非特異性炎癥，使胸膜增厚粘連，減少積液滲出。不良反應主要為寒顫、發(fā)熱、水鈉潴留及流感樣癥狀。國內(nèi)毛娟華等［5］對32例MPE患者聯(lián)合應用順鉑和IL-2，總有效率87.5%，患者生活質(zhì)量改善明顯，毒副作用主要是發(fā)熱和疼痛。②腫瘤壞死因子（TNF）：TNF是由激活的巨單核細胞系統(tǒng)產(chǎn)生的內(nèi)源性多功能調(diào)節(jié)因子，是至今為止發(fā)現(xiàn)的抗腫瘤活

8、性最強的細胞因子之一。張