中樞呼吸猝死課件

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1、第二十章猝死中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病猝死一、蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性：由于軟腦膜或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性：由于腦實質(zhì)出血穿破腦皮質(zhì)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔或穿入腦室，由腦脊液帶入蛛網(wǎng)膜下腔。案例某男，55歲。在檢察院拘押訊問期間，其在大便后突然出現(xiàn)呼吸急促、伴呼吸困難、口角白沫，意識障礙，120送入醫(yī)院后心跳驟停被復(fù)蘇，但無自主呼吸，于四日后搶救無效死亡。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血1.出血原因：（1）腦表淺動脈瘤破裂出血。（先天性、動脈硬化性、炎性）（2）腦血管畸形破裂出血。（3）腦內(nèi)異常血管網(wǎng)癥（煙霧病）（4）腦腫瘤（腦淺部血管

2、性或血管豐富的腫瘤）（5）其他（血液病、腦血管栓塞、顱內(nèi)靜脈血栓形成、顱內(nèi)動脈炎）2.病理改變(1)好發(fā)部位：基底動脈環(huán)上依次為前交通動脈和大腦前動脈大腦中動脈頸內(nèi)動脈基底動脈椎動脈其中，75％在基底動脈環(huán)前部，25％在基底動脈環(huán)后部。先天性動脈瘤系因動脈壁中層發(fā)育不全，彈力肌纖維薄弱或缺失，加上血流經(jīng)常沖擊而形成，常發(fā)生在基底動脈環(huán)前半部，數(shù)目多少不定。橋腦、腦干、小腦蛛網(wǎng)膜下腔出血彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血（甲醛固定2天）(2)動脈瘤的形態(tài)：多呈囊狀，向外膨出，有一狹小囊口與動脈相通，有的呈管狀、梭形，多為單發(fā)，也有多發(fā)，動脈瘤

3、直徑0.5－2cm，偶見3－4cm，直徑小于0.2cm微小動脈瘤稱為粟粒樣動脈瘤更需仔細(xì)檢查。(3)局部或整個腦表面呈紅色或紫紅色，蛛網(wǎng)膜下腔大量新鮮血液或凝血塊，以出血灶附近，視交叉、小腦延髓池及橋腦角最明顯。(4）彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液流入腦脊液，腦脊液紅染，隨腦脊液流入蛛網(wǎng)膜下腔而引起。（5）并發(fā)硬腦膜下出血，腦實質(zhì)內(nèi)出血。（6）血源性腦膜炎。3.猝死機(jī)理：⑴．蛛網(wǎng)膜下腔出血，導(dǎo)致腦血管痙攣使腦缺血而繼發(fā)腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)呼吸、循環(huán)中樞抑制和衰竭。⑵．大量出血、腦脊液回流與分泌、血管調(diào)節(jié)失調(diào)、導(dǎo)致腦缺血、腦水

4、腫，腦疝形成。4.鑒定要點(1)排除外傷性及其他暴力性損傷所致蛛網(wǎng)膜下腔出血。(2)找出原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血破口、形態(tài)學(xué)和組織學(xué)的病理改變。案例法醫(yī)學(xué)檢驗與討論1、死者左、右顳頂部均可見數(shù)個小的痂皮形成，未見皮膚和皮下組織出血；鏡下見真皮淺層血管及毛囊周圍少量炎細(xì)胞浸潤，真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血；鏡下未見電流斑樣改變。結(jié)合尸表和法醫(yī)病理解剖、病理組織切片檢查，排除機(jī)械性暴力損傷致死。2、法醫(yī)病理解剖發(fā)現(xiàn)死者右側(cè)口角下方有一痂皮形成，上、下唇粘膜淤血和出血；左胸骨旁線、左鎖骨中線第5、6肋間肌出血；右胸骨旁線第3、4肋間肌出血；左鎖

5、骨中線第5、6肋骨骨折。上述損傷考慮為醫(yī)源性搶救過程中所致，與死亡原因無關(guān)。3、死者生前患有腎炎，脂肪肝，慢性淺表性胃炎，腸粘膜慢性炎，但上述疾病程度均不足以導(dǎo)致個體急性死亡，與死亡原因無關(guān)。4、死者心臟存在右冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄度Ⅳ級，左冠狀動脈旋支粥樣硬化，管腔狹窄度Ⅲ級，局部心肌點灶狀肌細(xì)胞溶解、液化，灶片狀肌間血管周圍出血，肌纖維壞死，核溶解消失或濃縮，肌漿嗜酸性增強(qiáng)；局部心肌區(qū)域性點灶狀肉芽組織形成；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可以促進(jìn)個體的死亡進(jìn)程，為輔助死因。5、死者蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干出血，大腦表面血液浸染。

6、大腦中央后回有灶片狀出血，左枕葉有灶片狀出血，小腦和腦干均可見灶片狀出血，垂體窩血液浸染。蛛網(wǎng)膜下腔部分血管擴(kuò)張充血，有的血管床微小動脈瘤樣擴(kuò)張，呈囊狀，管壁極薄，管壁破裂，彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分紅細(xì)胞呈影子狀，局部腦皮質(zhì)點灶狀出血，部分腦組織灶片狀溶解、軟化。死者因彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦干灶片狀出血出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭導(dǎo)致個體急性死亡。另外，當(dāng)個體死亡在涉及司法等國家機(jī)關(guān)時，問題往往變得更加敏感，極易引起群眾的關(guān)注與猜疑，成為社會不穩(wěn)定的隱患。更應(yīng)該注意科學(xué)、公正與工作的細(xì)致相結(jié)合。蛛網(wǎng)膜下腔出血HE10二、非外傷性

7、腦出血1.出血原因：(1)高血壓、動脈粥樣硬化占腦出血總數(shù)的2/3以上。(2)腦血管畸形，腦動脈瘤破裂。(3)腦動脈壁較薄弱，血流沖擊力較大。2.出血部位：（1）大腦出血：常見于基底節(jié)、內(nèi)囊（內(nèi)側(cè)、外側(cè)、混合型三型）。（2）腦橋出血：多因動脈粥樣硬化、惡性高血壓。（3）小腦出血：常見于高血壓、動脈硬化、動脈瘤、血管畸形、（4）腦室出血：原發(fā)性多見，多有室周腦組織出血引起。四種急性腦血管疾病的鑒別腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血栓形成腦栓塞發(fā)病年齡中、老年青、壯年老年青、壯、中年有關(guān)病史高血壓、動脈硬化先天性、硬化性動脈瘤，腦血管畸形動

8、脈硬化，動脈內(nèi)膜炎，腦血管狹窄心瓣膜病，心內(nèi)膜炎，冠心病，心肌病等發(fā)病形式急驟，多在活動或情緒激動時發(fā)生同腦出血稍慢，多于睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)生，1－2天達(dá)高峰最急、發(fā)病時間不定意識障礙昏迷較深，呈持續(xù)性常為短期輕度昏迷清醒或稍意識模糊昏迷較輕，且易恢復(fù)頭痛常見劇烈少見而輕少見