急性髓細胞白血病治療進展課件

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1、急性髓細胞白血病治療進展上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院血液科王椿AcuteMyeloidLeukemia(AML)是一組起源于骨髓細胞的惡性腫瘤。又具有各自的特征：疾病的進展遺傳學改變臨床表現(xiàn)對治療的反應(yīng)預后急性非淋巴細胞白血病(ANLL,AML)M0Acutemyeloblasticleukemia,minimaldifferentiatedM1Acutemyeloblasticleukemia,withoutmaturationM2Acutemyeloblasticleukemia,withmaturationM3AcutepremyelocyticleukemiaM4

2、AcutemyelomonocyticleukemiaM5AcutemonocyticleukemiaM6AcuteerythroleukemiaM7Acutemegakaryoblasticleukemia根據(jù)細胞遺傳學改變進行危險度分組和選擇治療預后良好組有染色體t(15;17)、t(8;21)或inv(16)改變復發(fā)的危險性約為30%一般認為CR1患者不一定要做alloSCT或autoSCT根據(jù)細胞遺傳學改變進行危險度分組和選擇治療預后不良組有染色體5/7/3/(q-)異常或多個染色體異常復發(fā)的危險性約為75%多數(shù)資料表明alloSCT的療效較autoSCT或化療好根據(jù)

3、細胞遺傳學改變進行危險度分組和選擇治療標危組大多數(shù)患者不屬于上述兩組5年總生存率（OS）為43%多數(shù)資料證實alloSCT能夠降低復發(fā)率和延長DFS，但是否能夠改善OS目前仍然不清楚。AML治療誘導治療：盡快地殺滅白血病細胞，使機體正常造血得以恢復，誘導患者達到完全緩解（CR）。緩解后治療（鞏固治療）：為了清除殘留病變防止白血病復發(fā)，延長患者的緩解期和生存期。誘導緩解治療蒽環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞苷是成人AML誘導緩解治療的基本方案。蒽環(huán)類藥物指柔紅霉素和去甲氧柔紅霉素。可以用米托蒽醌和胺丫啶替代蒽環(huán)類藥物。60歲以下成人患者的CR率平均為70～80％。誘導治療反應(yīng)的評價傳統(tǒng)的CR標準骨

4、髓增生良好，原始細胞<5%;外周血無原始細胞；無髓外白血病的證據(jù)；粒細胞（PMN1.5×109/L）和血小板（100×109/L）恢復。CR標準的研究原始細胞<5%界線仍然有效，因為，第一個療程后原始細胞占6％、7％或6～10％提示有較大的復發(fā)危險性。如果骨髓原始細胞<5%且無髓外白血病，骨髓增生程度對預后沒有影響。血小板不能恢復或恢復較慢則生存期短和復發(fā)率增高；粒細胞不能恢復也有類似的趨勢。判斷預后的主要標準在傳統(tǒng)的CR指標中骨髓原始細胞百分數(shù)無髓外白血病造血功能恢復建議：在化療后早期（第1個療程后7～10天）做骨髓評估，判斷耐藥情況。推薦使用不同標準的CRCR:morpholog

5、icalCRCRi:CRwithincompletebloodcountrecoveryCRc:cytogeneticCRCRm:molecularCR對誘導緩解治療的反應(yīng)與鞏固治療的選擇1個療程獲得CR≥2個療程獲得CR不能獲得CR白血病細胞的耐藥白血病細胞對化療的原發(fā)或繼發(fā)耐藥主要與P－糖蛋白（P-gp）的過度表達有關(guān)。目前研究的逆轉(zhuǎn)劑常常改變化療的藥代動力學和增加化療的毒性，因此，尚未找到滿意的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)劑。造血生長因子預激方案體外研究G－CSF和GM－CSF能夠提高阿糖胞苷的活性代謝產(chǎn)物——三磷酸阿糖胞苷在AML細胞內(nèi)水平。能夠提高阿糖胞苷進入DNA的摻入率。能夠提高阿糖胞

6、苷對白血病原始細胞和祖細胞的毒性作用。GM－CSF預激方案有2組較大的隨機研究觀察在化療過程中同時應(yīng)用GM－CSF觀察對象是55歲以上的AML患者一組研究表明GM－CSF能夠提高DFS另1組研究顯示療效不明顯G－CSF預激方案有1組較大的隨機研究（640例）觀察在化療過程中同時應(yīng)用G－CSF觀察對象是初治的青年和中年AML患者方案：在化療的－1天至最后應(yīng)用G－CSF，并用2個療程；蒽環(huán)類藥物改為療程的最后3天使用，以免干擾G－CSF對阿糖胞苷這一細胞周期特異性藥物的增敏作用；如果WBC超過30×109/L，暫時停用G－CSF，以免導致白細胞淤滯。G－CSF預激方案的療效評價G－CSF

7、預激組獲得CR患者的復發(fā)可能性減少，4年DFS提高了9％。G－CSF對化療的增敏作用在中危組（占72％）尤為明顯，表現(xiàn)為OS和DFS的改善。CSF預激可以作為一種治療策略，提高對化療相對不敏感白血病細胞的殺傷作用和降低復發(fā)的危險。AML患者緩解后治療由原來的長期（1～2年）小劑量維持治療轉(zhuǎn)變?yōu)槎虝r期內(nèi)（4～6月）的強化治療。這種增加劑量和壓縮時間的化療是為了清除微小殘留病變。CR后患者面臨的選擇對于一60歲以下的AML患者，在獲得完全緩解后面臨著三種選擇：